急性缺血性卒中与抗凝治疗

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1、急性缺血性卒中与抗凝治疗北京协和医院李舜伟开篇语：目前血栓性疾病一般采用抗凝治疗，为了加强广人临床医牛•对抗凝治疗现状及亟耍性的认识，了解国内外指南对临床抗凝治疗的推荐,木报特开辟“聚焦抗凝治疗”专题，请国内知名专家就这一问题进行系统、全而的i全释，以期対您的临床丁作提供一些指导利帮助。抗凝治疗在缺血性卒屮屮的应用在我国，缺血性卒中是卒中的主要类型，约占卒中总发病率的70%~75%。随着人口老龄化和各种危险因索(高血压、糖尿病、心血管疾病等)的增加，缺血性卒中发病率将逐渐增高。由丁-缺血性卒中的发生率和复发率远高于出血性卒中，因此，预防和治疗缺血性卒中是卒中防治的垂点Z-O目前

2、，国外越來越多的报道指出缺血性卒中早期治疗的匝要性,因为及时治疗可以防止疾病进展，减轻神经功能损伤，改善患者预后。缺血性卒中急性期治疗也一直是国内研究的热点,目前冇以下儿种治疗方法：1.溶栓治疗対于急性缺血性卒中，溶栓疗法是治疗的关键,溶栓治疗越早，临床疗效越好。溶栓治疗目的是溶解血栓，快速恢复W!死区微循坏,获得脑血流的早期灌注，从而减轻缺血程度，减少神经细胞结构及功能的损害。因为溶栓治疗风险大，应用要极为慎重,需要严格掌握适应证利用药时间窗，最好在发病3小时内进行溶栓治疗。重组组织纤溶嗨原激活剂(rtPA)是最冇效的一种溶栓药物，但是时间窗太窄，只有3小时,严格的时间窗限制

3、，对丁绝大多数患者■来说是可望不可及的“因此，临床上能够使JIJrtPA溶栓的患者■不多。据统计，美国约有5%的患者能够便用rtPA溶栓，欧洲仅冇4.2%o2.降纤治疗I-I的是降解纤维蛋口氐，増加纤溶系统活性,抑制血栓形成或帮助溶解血栓,也是急性缺血性卒中常用的治疗方法。常用药物包括蛇毒降纤酶、巴曲酶等。这种疗法也应在发病6小时以内应用，特别是合并岛纤维蛋白原血症的患者。虽然临床证实降纤治疗有-定的疗效，但该疗法未获得美国FDA和欧洲药品管理局批准。3.抗凝治疗对我国急性缺血性卒中患者来说，抗凝治疗貝有一定意义，因为多数患者不容易做到在时间窗内接受溶栓治疗。抗凝治疗药物包括普

4、通肝索、低分子屋肝素和华法林。普通肝素抗凝引起的颅内外出血发生率高，患者死亡率高，使许多医生对其望而却步。目前,在我国，普通肝素作为抗凝药物基本不用于缺血性卒中急性期治疗。低分了虽肝索抗凝血酶活性较弱，与普通肝索相比抗血栓作用强，対血小板功能影响小，出血危险相对较低。香港中文大学神经内科所进行的临床研究显示，低分子量肝素用丁•缺血性脑血管病急性期有一定疗效，而且，我国内地学者也参与了香港中文大学的临床试验，也认可低分子量川:素对急性缺血性脑血管病患者有一定疗效。所以,在临床实践中，应用低分子量肝素治疗急性缺血性卒中的情况在各医院仍不少见,尽管我国的指南并不推荐这种用法。华法林作

5、为口服抗凝药物在心内科使用较多，临床医生也比较熟悉。就神经内科而言,如果患者冇心脏病、房颤、房颤所致脑栓塞，一般都请心内科专家会诊，指导华法林的用法和用量以及国际标准化比ffi(INR)的监测情况。在我国农村地区，华法林的使川机会很少，因为农村无法检测活化部分凝血活酶时间(aPTT)e从循证医学的角度出发,在很多悄况下应用抗凝治疗是没有证据支持的。因此，在临床实践中应审慎选择抗凝治疗的适应证，严格监测凝血指标，以获得确切疗效,并将出血并发症控制在最低程度。我国抗凝治疗与国外有何不同我国的抗凝治疗基本按照2005年制定的《中国脑血管病防治指南》（以下简称《指南》）來实遍。我国《指

6、南》建议:如果无出血倾向、严匝肝肾疾病、血压＞180/100mmHg等禁忌证，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂:①心源性梗死，这些患者容易出现卒中复发;②缺血性卒屮伴蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;③症状性颅外夹层动脉瘤患者;④颅外动脉狭窄患者。我国《指南》和美国卒中学会提出的《缺血性卒中患者的早期处理指南》均指出:“一•般急性缺血性卒中患者不推荐常规立即使用抗凝剂”。在我国，缺血性脑血管病的抗凝治疗原则基木与欧美国家相仿，各国指南小的规定也人同小界。但是,临床中仍然冇些做法与国外存在差界。普通肝素山于用药后增加;Mil.、增高死亡率，国内外均不建议使用。在欧

7、美国家低分子量肝素应用于缺血性脑血管病急性期是不推荐的,但是，山于我国学者怦参加香港屮文大学进行的临床试验，研究所得结果表明，低分子量肝索用于急性缺血性脑血管病是有效和安全的，故国内不少医疗机构在缺血性脑血管病急性期仍使用低分子屋肝素。但欧洲和美国的临床试验未显示冇同样疗效，美国进行的一项冇关类肝素的试验一TOAST研究也失败了。因此,在欧美，低分子屋肝素未被推荐用于脑血管病急性期治疗。关于口服抗凝药华法林，我国和国外指南都推荐心源性栓塞患者口服华法林，这在各国指南包括中国指南中都是一致的。