抗凝药物治疗和预防缺血性卒中的进展

《抗凝药物治疗和预防缺血性卒中的进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、抗凝药物治疗与预防缺血性卒中的进展天津医科大学总医院神经内科周广喜缺血性卒中抗栓的特异性治疗抗血小板抗凝治疗溶栓抗凝药物在脑梗死急性期应用历史1916年JawMclean和WilliamHenryHowell发明了肝素，1935年-1937年首次应用于抗凝的临床试验，1960s广泛应用于各种血栓性疾病。1978年低分子肝素问世，1987年被美国FDA批准上市，与普通肝素相比更安全，生物半衰期长，不易引起出血并发症等。急性脑梗死抗凝治疗的作用机制预防早期卒中复发(再血栓栓塞)，阻止神经症状的恶化(防止血栓延长)

2、改善卒中预后(改善微循环和血供)急性脑梗死抗凝治疗的现状尽管指南没有推荐,抗凝治疗急性脑梗死在国外仍然十分普遍。1998年Brass教授通过一项临床调查发现在美国的教学医院仍使用肝素抗凝疗法的占10%，而在其他医疗机构竟达90%以上。36北美医学中心的调查显示共有497例急性脑梗死的患者使用了静脉肝素治疗，占同期病人的29%，不同医院分布率（0%-88%)。使用静脉肝素的神经病学家美国280人，加拿大270人。Stroke.2006;37:3054-3055.抗凝治疗急性脑梗死的争论焦点抗凝治疗缺血性脑卒中是

3、否无效？对不同的卒中亚型是否应区别对待？与传统抗凝药物相比较，新型抗凝药是否安全有效？近年来不断涌现的循证医学证据为卒中急性期的治疗提供诊治依据循证指南实践现代医学模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亚组ASAPSPARCL三个大样本、随机、对照肝素和低分子肝素治疗急性脑梗死的临床试验结果NOIST4895例CAST10320例TOAST628例急性脑梗死抗凝治疗疗效分析StudiesRef.MedicationsControlPt#BenefitRetrospectiveD

4、ukeatal.1986IVheparinPlacebo225NoTOASTJAMA1998IVdanaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet2000SQdalteparinASA449NoTAISTLancet2001SQTinzaparinASA1486NoTOPASStroke2001SQcertoparinDosing404NoFISSNEJM1995SQnadroparinPlacebo312yesFISS-bisCerebrovascularDis1998SQnadropar

5、inPlacebo766NoLargearteryocclusivediseaseLancetNeurol.2007SQnadroparinASA353NoCardioembolicStroke(Meta-Analysis)Paciaronietal.Stroke2007HeparinorLMWHPlacebo4624NoCochrane系统评价结果纳入24RCT，共23748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂等，其Meta分析显示，抗凝治疗不能降低随访期的病死率和致残率，能降低脑卒中的

6、复发率肺栓塞及深静脉血栓形成，但被症状性出血所抵消。CochraneDatabaseSystRev2008大动脉粥样硬化亚型分析（TOAST)（N=230）Percentwithfavorableoutcome50-99%occlusionDanaparoid77.355.3Placebo66.138.0p=0.18P=0.152007年AHA/ASA指南建议不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。中

7、国急性缺血卒中有关抗凝的推荐意见对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险，效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，Ｄ级证据）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）急性脑梗死疗效评价抗凝药物的作用靶点及发展历史2008年p.oⅡ和Ⅹ因子抑制剂2002年磺达肝素iv（ATⅢ+Ⅹa）1990年阿加曲班iv（Ⅱ）1980年低分子肝素ih（ATⅢ+Ⅹa+Ⅱa）1940年华法令p.o(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,C,

8、S)1935年普通肝素iv（ATⅢ+Ⅹa+Ⅱa）多靶点向单一靶点发展2013年美国AHA/（ASA）最新急性缺血性卒中早期管理指南2007年2013年美国指南有关抗凝药物治疗的新推荐Atpresent,theusefulnessofargatrobanorotherthrombininhibitorsfortreatmentofpatientswithacuteischemicstrokeisnot