缺血性卒中的治疗进展

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1、缺血性卒中的治疗进展中国医学科学院北京协和医院神经科李舜伟缺血性卒中治疗的基本原则治疗应针对缺血性卒中的病理生理变化，实行个体化原则。缺血性卒中的临床分型从临床实用角度来看，近年来较推崇英国Bamford提出的OxfordshireCommunityStrokeProject(OCSP)分类法，即在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依据神经功能缺失最严重时的临床表现进行分型，以此来指导治疗和评估預后。缺血性卒中的临床分型1，Totalanteriorcirculationinfarction(TA

2、CI)也称完全型MCA综合征。临床上主要表现为三联征：A、大脑高级神经功能障碍，如意识障碍、失语、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏侧面部及上、下肢感觉、运动障碍。部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面积梗死。缺血性卒中的临床分型2，Partionalanteriorcirculationinfarction(PACI)，也称部分性MCA综合征。临床上表现为上述三联征之二，即或有高级神经功能障碍，或有感觉、运动功能障碍。部位：MCA主干远端和各级分支或ACA分支闭塞，导致中、小梗死灶。缺血

3、性卒中的临床分型3，Posteriorcirculationinfarction(POCI),为后循环梗塞综合征。临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运动障碍；C、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。部位：椎－基底动脉及其分支闭塞。缺血性卒中的临床分型4、Lacunarcerebralinfarction(LACI)主要表现为腔隙综合征，如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍－手笨拙综合征、共济失调性轻瘫等。部位：基底节和脑干小动脉闭塞。缺血性卒中的临床分型OCSP的发生

4、率国内外统计不同：国内LACI60%PACI20%POCI15%TACI10%国外LACI25%PACI34%POCI24%TACI17%缺血性卒中的治疗原则按病情的进展和演变来确定治疗方针1、进展性卒中：指发病6小时后，病情仍在进展者。约占全部病例的40％。原因：A、梗塞面积扩大，侧支循环不良；B、脑水肿；C、其他，如高温、高血糖、感染、电解质紊乱等。治疗：溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。缺血性卒中的治疗原则2、稳定型卒中：指颈动脉系统闭塞发病超过24小时，椎－基底动脉系统闭塞发病超过72小时而病

5、情稳定、无进展者。治疗：以抗血小板聚集剂为主，溶栓、降纤无意义，心源性栓塞可用抗凝治疗，脑保护剂可选用。缺血性卒中的治疗原则3、好转型卒中：发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA在内。治疗：以二级預防为主，如服抗血小板聚集剂。脑保护剂也可应用。缺血性卒中的治疗原则按不同时间分期来确定治疗方针1、超早期：指发病6小时之内，此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期。治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。缺血性卒中的治疗原则2、早期：指发病后6－72小时，此时半暗带

6、已消失。治疗：溶栓已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时用。缺血性卒中的治疗原则3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此期主要控制感染和其他并发症。治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。缺血性卒中的治疗原则4、恢复期：指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复。治疗：以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。循证医学的原则1、至少有一个基于多个设计良好的随机

7、对照研究(RCT)所作的系统综述(有Meta分析)2、至少有一个设计合理的RCT3、设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、队列研究或病例对照研究4、一个以上单位进行的设计两良好的非实验性研究5、权威观点、临床经验、描述性研究或专家委员会报告循证医学的原则上述原则1、2的结果可以直接引用，原则3、4、5的结果不能直接引用。循证医学的原则按Meta分析，以1为中位数，<1有效，>1无效。根据缺血性卒中治疗的资料所做的Meta分析，有四项治疗的结果<1，它们依次为卒中单元0.71,溶栓治疗0.

8、88,阿司匹林0.95,抗凝治疗0.99。这四项治疗目前被循证医学认为有效。缺血性卒中的治疗措施一、卒中单元(StrokeUnit)目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人。保持脑灌注，恢复脑血流。早期治疗和康复，預防并发症。组织：建立卒中小组(StrokeTeam),包括神经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见。缺血性卒中的治疗措施组织：建立康复小组(RehabilitationTeam)，包括理疗师、吞咽治疗师、语言训练师、职业训