缺血性卒中的抗凝治疗：证据与共识

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1、缺血性卒中的抗凝治疗：证据与共识虽然，授终重组组织型纤维溶酶原激活剂(rtPA)溶栓疗法作为卒中治疗的标准疗法而获得美国食品药品管理局(FDA)的批准，而随着人量抗凝试验的完成，人们发现抗凝治疗在预防卒中再发等方而带來临床获益，但是其引发的出血性卒中等不良事件的增加，也引起了人们的警惕。至此，抗凝治疗小风险与利益的平衡己成为该领域研究关注的焦点问题。卒中抗凝治疗——前进的脚步，虽曲折但坚实有力基于一种可能的逻辑关系——血栓形成引发卒中，而肝素是一种抗凝药物。60年前，人们就将肝素用于卒中治疗。而自1954年华法林问世以來，至2005年第一例口服直接凝血酶抑制剂(

2、directthrombininhibitor,DT1)的诞生,50年来,卒中抗凝治疗经历风风雨雨,日趋走向成熟。CT问世前，临床试验有失偏颇CT问世前的一些临床试验显示，肝索治疗可产生较好的临床疗效，在某段时期内，抗凝治疗一度作为急性缺血性卒小的首选治疗策略。当然，以当前的标准來衡量，CT前期的—•些临床试验或多或少都存在瑕疵。CT扫描技术发展期，临床试验趋向成熟自1950年在大西洋两岸开展一些临床试验以来，人们开始对卒中抗凝疗效产生质疑。而随着CT打描技术的发展，上世纪70年代以來，卒中急性静脉抗凝治疗领域中的各种随机临床研究,如脑动脉栓塞研究(Cerebr

3、alEmbolismStudyGroup,CESG)等，前仆后继,促进了卒中临床治疗的发展。如CESG主要是在心源性卒中和进展性卒中中开展。研究结果发现，21例肝素治疗患者未发生早期卒中复发以及脑梗死出血性转化(HTI),而耒采用肝素治疗的21例患者中可见2例卒中复发以及脑换死出血性转化。基于此，让人震惊的研究结果的基础上制定的治疗指南中的大部分内容一直延续至今，未发生改变。例如，指南指出轻、中度非高血压性卒中患者应当接受抗凝治疗，而大血积梗死患者则当慎重。风险与获益的权衡——急性缺血性脑卒中抗凝，争议依然存在抗凝，不宜作为急性缺血性脑卒中常规治疗人量的临床证据

4、证实，急性缺血性卒中早期抗凝治疗的焦点之一是其虽降低了卒屮复发的危险性，但显著增加了出血事件。2001年加拿大Calgary大学Foothi11s医院神经内科Gubitz教授发表在《Cochrane》上的一篇荟萃分析显示，“尽管抗凝治疗使缺血性卒中再发减少了千分之九，肺栓塞减少了千分之四。然而，颅内、外出血等不良事件的增加(两者均增加了千分Z九以上)掩盖了抗凝治疗策略带來的临床获益。”该文还指出当前急性缺血性卒中中尚未见净获益的抗凝治疗，急性缺血性卒中后随即给予抗凝治疗不能带來明显的临床获益。为此，美国卒屮协会(AmericanStrokeAssociation

5、,ASA)2003脑梗死患者早期治疗指南指出：(1)急性抗凝治疗虽能阻止神经症状的恶化，预防早期卒中复发，并捉高疗效,但并不建议急性缺血性卒中患者(III级，证据等级:A)常规釆用抗凝治疗。若有进一步的资料证实早期静脉抗凝治疗能给梗死患者带来临床获益，可以更正上述建议。(2)鉴于严重的颅内出血危险性的增加，不推荐中、重度卒中患者采取急性抗凝治疗(III级，证据等级:A)o亚裔ATS抗凝——LMWII获益初显如上文所述，即便当前研究并不支持将抗凝治疗作为确诊或疑诊的急性缺血性卒屮患者的常规治疗，但并不妨碍部分临床医生仍然推荐采用低剂量的肝素抗凝以预防深静脉血栓的发

6、生。2005年发表在《Stroke》上的一项研究显示，即使颅内岀血增加，急性非腔隙性脑梗死患者早期使用静脉肝索治疗仍能获益。并且，当前惟一在亚裔人祥小进行的F1SS研究（FraxiparineinStrokeStudy）也显示了急性卒中患者低分子量肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）抗凝治疗的益处。与普通肝索相比较，LMWII具有吸收快、牛物利用度良好以及半衰期长等显著优势。与急性缺血卒屮LMWH抗凝治疗相关的FISS研究是一项随机、安慰剂对照、双盲的临床研究,由香港大学更学部WongKS及其同事主持，在覆盖200万人口的四家香港

7、医院开展，共入选308例急性缺血性卒中患者（年龄＜80岁，发病＜48小吋），随访6个月后的结果显示，与安慰剂相比，那屈肝素（速碧林）0.4ml,每天2次，安全有效，每5例患者中口J以避免1例患者的死亡或牛活依赖。那屈肝索组mRS评分0??1分的患者比例（54%）显著优于阿司匹林组（44%,P二0.042）（图1）o虽在欧洲进行的FISS-bis研究显示,LMWH与安慰剂相比较，未发现减少死亡和生活依赖。但东西方人血管病变的不同已是不争的事实，东方人颅内狭窄相对较多，因此，东西方抗凝治疗可能不同，抗凝治疗对业裔患者可减少早期死亡和致残。會土1&白&JECI.kM卒

8、申研部分缺血性脑卒中，抗