高血压脑出血诊治与进展

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1、高血压脑出血诊治与进展孙桂良(安徽省淮南新康医院安徽淮南232000)摘要高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是在高血压情况下发生的脑实质内出血，具有发病率高、致残率高、复发率高及死亡率高等特点。随着人们生活水平不断提高、牛活节奏加快、环境因素影响等，高血压患病率越来越高，高血压脑出血的发病率也逐年上升，由于其发病机制尚未完全阐明，因此临床实践屮还缺乏统一和有效的预防和治疗方法。现就近年來对该病发病机制、诊断及治疗等方面进展综述如下。关键词咼血压；脑

2、出血；诊断；治疗高血压是一种严重的慢性疾病，最近一次全国成人高血压病流行病学调查显示患病率达33%,而脑卒中是高血压最严重并发症之一，自发性脑出血占脑卒中的20%-30%,其中，约80%为高血压性脑岀血21。HICH已成为一种严重危害人类健康的疾病。1.HICH发病机制目前，关于HICH发病机制仍不完全清楚，早期认为其病理学基础为高血压,其机制为颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织均较少，并且无外弹力层,长期血压过高使颅内细小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，管壁弹性减弱，并易形成微小动脉瘤。血压剧烈波动时

3、易致血管破裂及微小动脉瘤破裂出血。⑶临床上此种类型脑出血以基底节区最为多见，系由于此处豆纹动脉与大脑中动脉呈直角，血压波动较大时易破裂出血。近年来，众多学者研究发现HICH发生病理学基础除高血压外，可能与其他因素共同作用所致。国内有学者早期研究发现脑血管淀粉样变脑出血，其病理证实超过40%患者颅内血管呈混合性微血管病变，表明高血压与脑血管淀粉样变可同时存在⑷；郭德江等研究发现，HICH患者血浆同型半胱氨酸浓度明显高于正常人，同时血浆同型半胱氨酸浓度与临床患者病情严重程度呈正相关，表明同型半胱氨酸与高血压共同作

4、用于颅内微血管致病变⑸，与国内宋吉祥等学者调查研究脑卒中流行病学影响因素结果一致⑹；另有学者研究发现，HICH患者血清胱抑素C水平明显高于正常人，并且其水平高低与出血量大小呈正相关，系HICH独立危险因素，并有研究表明，高血压患者血清胱抑素C水平显著高于非高血压患者，表明高血压脑出血患者出血前血清中已出现胱抑素C增高⑺叫另有动物实验表明，脑内胶质细胞表达的层粘连蛋白破坏致脑内出血，不排除胶质细胞参与高血压脑出血发牛⑼。2.HICH诊断尽管近年来，国内关于HICH治疗取得了一定进展，但关于HICH诊断仍无统一标

5、准。目前诊断主要基于患者既往有高血压病史，急性起病，发病时伴有血压明显增高；HICH好发部位，以基底节区出血为甚；伴有或不伴有典型临床表现,如颅内压升高表现、神经功能缺损症状及脑膜刺激征等；脑血管造影排除其它脑血管疾病；头颅CT及磁共振检查进一步明确诊断。目前，头颅CT仍是确诊脑出血首选检查，国内倪兵通过回顾性分析62例患者，其屮，通过头颅CT明确诊断率为100%,同时头颅明确出血部位及出血量与手术探查结果-致性达95%［⑼；近年来，国内有关于超急性期HICH依据头颅MRI明确诊断报道⑴3.HICH治疗3.1

6、内科治疗主要针对出血量少未达到手术指征患者及出血量大并存在手术禁忌患者，总的治疗原则是维持生命体征、维持内环境稳定、防止各项并发症发生、促进神经功能恢复。3.1.1-般治疗卧床休息；多参数监护仪加强监护，观察患者病情变化，如神志、瞳孔、呼吸等；保持呼吸道通畅，伴有低氧血症患者予以吸氧，必要时气管插管或气管切开机械通气，另昏迷患者伴口腔及气道分泌物多，宜尽早气管插管及气管切开。3.1.2亚低温治疗针对亚低温治疗HICH,主要认为亚低温可减少氧自由基产生、减轻脑细胞水肿、并促进神经功能恢复，但目前国内外关于亚低温

7、治疗HICH亦存在多方而争议，如局部亚低温及全身亚低温，亚低温治疗时机、亚低温治疗疗程及亚低温导致常见并发症等。有文献报道局部亚低温治疗可增加脑血流量，明显改善脑出血患者的预后"气国内赵军苍研究发现，全身亚低温治疗诱导低温时间明显短于局部亚低温，同时全身亚低温在限制血肿周围脑细胞水肿方而明显优于局部亚低温组，另外，针对亚低温所致的并发症方面如肺部感染、血小板减少等，均属于可控范围，并未加重患者病情［⑶。同吋，郑瑜研究老年重型HICH患者发现，应用全身亚低温辅助治疗在神经功能恢复方面明显优于非亚低温辅助治疗组，

8、同时可降低其死亡率〔⑷。故关于亚低温治疗，还需要更多的临床证据来确定一个统一的治疗规范。3.1.3减轻脑细胞水肿，降低颅内压HICH早期血肿占位效应及血肿周围组织水肿是导致颅内压增高的最主要原因，而颅内压升高是加速脑出血患者死亡的最主要因素，因此，尽早减轻脑水肿、降低颅内压并防止脑疝形成。目前内科保护治疗脱水降颅内压药物主要有It露醇、口蛋口、甘油果糖、七叶皂昔钠、激素等，种类繁多，临床评价不一，但