急性脑出血诊治及进展

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1、1急性脑出血诊治及进展神经内科主任2脑出血(IntracerebralHemorrhage，ICH)定义：脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内出血。在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位，人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年，在我国约占全部脑卒中的20%-30%，3个月内的死亡率为20％一30％3中国和西方住院卒中疾病构成Stroke,2011.42(12):p.3651-4.CNSNeurosciTher,2012.18(9):p.773-80.脑出血是西方人的3倍4病因

2、：1、高血压为最常见原因；2、脑淀粉样血管病变3、动脉瘤、动-静脉畸形、Moyamoya病4、血液病(白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症、镰状细胞病)5、抗凝或溶栓治疗5高血压主要发病机制微动脉瘤玻璃样变、纤维素样坏死脑出血各种原因血压骤升情绪激动、活动6临床表现临床特点：多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；症状常于数分钟至数小时达高峰；血压多明显升高，常有头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。7脑出血部位基底节区出血（约50

3、%-60%）丘脑出血（约10%-15%）脑桥出血、小脑出血、脑叶出血各占约10%脑室出血（约3%-5%）81、壳核出血（最常见）系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲可双眼球向病灶对侧同向凝视不能优势半球受累可有失语临床表现92、丘脑出血丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍重于浅感觉优势侧可出现丘脑性失语、精神认知障碍103、脑叶出血常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病所致顶叶出血最常见，其次为颞、枕、额叶可有偏瘫、偏身感

4、觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征114、脑干出血脑桥出血最常见：多为基底动脉脑桥支破裂；小量出血：头痛，眩晕，交叉瘫或偏瘫、四肢瘫，无意识障碍；大量脑出血（血肿>5ml）：迅速昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪和去大脑强直125、小脑出血多由小脑上动脉分支破裂所致小量出血：眩晕、呕吐、枕部疼痛、小脑性语言、平衡障碍及共济运动失调，多无肢体瘫痪大量出血脑室铸型：尤其是小脑蚓部出血，病情迅速发展，发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷

5、、枕骨大孔疝形成而死亡136、脑室出血原发：脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。14辅助检查首选头颅CT急性期检出率99%血肿灶为高密度影，CT值为75-85Hu,在血肿吸收后呈低密度影CT显示左侧壳核高密度影15MRI急性脑出血诊断不及CT但能更清楚显示血肿演变过程急性期DWI显示混杂高信号MRA可发现脑血管畸形、血管瘤16腰穿检查脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时

6、，腰穿可见出血性脑脊液。在没有条件或不能行CT扫描检查的，可以行腰穿检查辅助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量脑出血或脑疝早期的，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。17其他检查血常规、生化、凝血功能心电图、胸片18诊断中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病头痛、呕吐、意识障碍迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状CT检查可以确诊19鉴别诊断全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断,线索--(2)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查20院前处理

7、的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。院前处理中国脑出血诊治指南（2015）21诊断与评估推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影

8、像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。中国脑出血诊治指南（2015）22（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等