脑出血的诊治进展

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1、脑出血Intracerebralhemorrhage(ICH)重庆医科大学附属第一医院神经内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秦新月定义原发性脑出血是指非外伤性脑实质内出血。分类┌脑血栓形成┌脑梗塞┌缺血性└脑栓塞└短暂脑缺血发作(TIA)急性脑血管病┌脑出血└出血性└蛛网膜下腔出血流行病学调查发病率随受调查人群的民族、居住地域、性别、年龄、饮食习惯等不同而不同。中国人常达100/10万人以上。中国人的脑出血占全部脑血管疾病的１0%。（SAH占7%）病死率几乎均在50%以上。二、病因及

2、危险因素慢性高血压(chronichypertension)是脑出血最常见最直接的原因。2.非高血压患者的急性血压增高.在极度情感刺激、屏气用力或使用拟交感药物等血压急剧升高的情况下，发生脑出血的危险性增加。寒冷及脑过度灌注（颈动脉内膜剥脱术）时发生脑出血的机制可能类似。3.脑淀粉样血管病(cerebralamyloidangiopathy)70岁以上脑出血患者的主要原因之一，所致脑出血的再出血率高，常呈多灶性。4.动、静脉畸形和动脉瘤(vascularmalformations　，aneurysm）

3、)脑出血的重要原因，14-45岁的脑出血患者的主要病因。肯定的危险因素：高血压抗凝治疗与溶栓药物(useof　　anticoagulantmedications)饮酒(chronicalcoholuse)低胆固醇血症(hypocholesterolemia)三、病理改变1.出血部位：壳核出血是最常见的出血部位，这一类型几乎占全部脑出血的3／5。2.出血方式：不同病因的脑出血，出血方式亦有差异。高血压病、CAA、AVM和动脉瘤等原因引起的脑出血，出血方式常为血管破裂，出血量较大；脑静脉血栓形成、栓塞、血

4、液病、感染等引起的脑出血常表现为点状、环状出血，出血量不大。一支血管破裂导致脑出血后，附近血管可因机械压迫扭曲而破裂，或因缺血、缺氧而坏死，从而导致瀑布或雪崩式出血，使血肿体积扩大。3.活动性出血：早期血肿体积扩大的患者，约占全部脑出血的1／3左右。4.出血的吸收与组织的修复：脑出血停止后数小时，血凝块即开始形成，血清亦逐渐析出。四、病理生理脑出血后，除血肿本身的占位效应外，尚通过以下病理生理过程，加重脑损害，对患者的生命与功能预后起重要影响。1.血肿周围脑组织缺血：脑出血后，血肿周围脑组织，以及血

5、肿远隔部位甚至血肿对侧半球均存在明显的血流量降低。2.白细胞浸润：血肿周围脑组织亦存在明显白细胞浸润。3.神经内分泌障碍：高血压性脑出血患者存在血管加压素(AVP)与心房利钠肽(ANP)的水平失衡，并可引起细胞或组织水肿。4.血肿周围组织代谢紊乱：主要表现在局部糖原和葡萄糖增加，磷酸肌酸浓度升高，ATP减少，乳酸含量明显增加。五、临床表现1.起病形式：突然起病。90%以上脑出血患者的首发症状为局灶性。部分患者因活动性出血症状可进行性恶化，甚至持续24h以上。2.意识障碍：起病时，仅少数患者有意识水平降

6、低，但在整个病程中，大多数患者有不同程度的意识障碍。血肿体积与意识水平的关系最为密切。3.头痛与呕吐:头痛是脑出血的最重要的症状之一。脑叶与小脑出血的头痛最为突出，而少量出血与脑深部出血可能完全没有头痛或轻度头痛。呕吐常为病灶累及前庭结构或呕吐中枢的结果，提示颅压增高或继发脑室出血。4.痫性发作:约10％的患者在脑出血急性期出现痫性发作，常为局灶性。脑叶出血患者更常见。5.脑内脏综合征：主要表现为上消化道出血、中枢性肺水肿、中枢性心脏损害、中枢性高热等。可迅速危及生命。脑干受累时尤其突出。6.局灶症状

7、：局灶症状与血肿部位密切相关。(1)壳核出血:高血压性脑出血的最常见部位。主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视麻痹及失语（优势半球出血）。(2)尾状核出血:主要表现为头痛、呕吐、意识水平下降及脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血类似。(3)丘脑出血:常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、行为异常。眼部体征常较突出。上视麻痹和眼球固定最常见。下视麻痹、会聚障碍、双眼分离性斜视，侧视麻痹、“鼻尖”综合征均可发生。所有眼部体征常是血肿直接或间接累及中脑的结果。(4)脑叶出血:出血常位于脑叶的灰、白质交界区。占全部脑出

8、血1／3左右，而在45岁以下的脑出血者中占一半以上。继发脑室出血少见，继发性蛛网膜下腔出血常见。头痛、呕吐、痫性发作均较常见。根据脑叶的不同可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、侧视麻痹及失语等。(5)脑桥出血:出血量较大者表现为深度昏迷、四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热。占脑桥出血的1/4，常于数小时内死亡。出血量较少者依其出血部位不同而有不同表现，但均可出现严重的偏身感觉、运动障碍。预后较好。(6)小脑出血:小量出血时常有枕部头痛、呕吐、眩晕、眼震