脑出血早期血肿扩大的诊治进展

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1、脑出血早期血肿扩大的诊治进展黄远军1,2李琦1谢鹏1,2作者单位：1.重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆市4000162.重庆医科大学神经科学中心，重庆市400016基金项目：国家自然科学基金（81200899）通讯作者：谢鹏，E-mail:xiepeng@cqmu.edu.cn，TEL：13308318480自发性脑出血（Intracerebralhaemorrhage，ICH）约占所有急性卒中的15％[1,2]，其治疗对于全世界来说都是一个重大的公共健康负担。早期血肿扩大在ICH患者中占有显著比例[3]，其与ICH患者的预后不良有着密切关联。颅脑CT扫描作为评价ICH治疗效果的首选方

2、法，应尽可能早地进行检查。CTA是用于早期血肿扩大预测的一个可靠影像学手段[4]。血压的管理在理论上可以限制血肿增长，是目前被循证医学证明的治疗方式。本文就国内外近年来对有关于早期血肿扩大的评估、发生机制、危险因素、治疗等方面的研究进行如下综述。1.早期血肿扩大的定义目前对于早期血肿扩大的定义主要基于最初的CT扫描测量基线血肿体积(V1)和随后24-72小时的CT扫描测量随访血肿体积(V2)的比较。通过对103例ICH患者的研究，BrottT等[5]将(V2-V1)/V1>33％视为早期血肿扩大。根据这个定义，在他们的研究中有38％的ICH患者在发病后的第一个24小时血肿扩大>33％。对20

3、4例ICH患者的研究后，Kazui等[6]定义早期血肿扩大为(V2-V1)≥12.5mL或V2/V1≥1.4。根据他们的定义，在他们的研究中有20％患者出现早期血肿扩大。这两种定义目前已经得到了全世界的普遍认可，在许多大型随机对照试验中，均使用24小时内血肿增加体积>33％或>12.5mL为早期血肿扩大的定义[1]。2.血肿扩大的影像学诊断2.1ICH的常用检查ICH是一种有着高发病率和死亡率的常见疾病[7]，早期的诊断和治疗极其重要。仅靠临床症状和体征很难和缺血性脑卒中及时鉴别，另外血肿的初始大小、位置是影响短期和长期预后的因素[8]。CT是区分缺血性与出血性卒中和治疗ICH的效果评价的首

4、选方法[9]，其已经成为常用的急性ICH的检测方法。磁共振成像（MRI）也能进行合理的初步评估，MR序列可用于早期鉴定出血，且T2加权梯度回波和磁敏感成像序列(SWI)检测脑微出血比CT更为敏感[10]。MRI与CT相比能够更为敏感的了解继发性ICH的原因，包括动静脉畸形、脑淀粉样变性和肿瘤卒中[11,12]。然而，因其成本、检查所费时间和MRI的可用性，限制了其在紧急ICH时的使用。最初的血肿量是30天死亡率最重要的预测因子[13]，CT广泛用于评估血肿的体积。迄今为止，有许多种方法被用来测量血肿体积，其中临床上最常用的是ABC/2法[14]。2.2CTA和CT增强扫描CT血管造影（CTA

5、）被越来越多地用于ICH的诊断和预后判断。它可便利地得到ICH有无血管异常，如动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病等[15]。Wada等[4]的研究发现血肿扩大的ICH患者的CTA更易出现“CTA点征”，此概念由1999年[16]首次提出，后不断发展演变为现在大多认同的概念：即血肿内可见单一或多发的点状或线状增强密度影[4,17]。与之相关的评分称为“CTA点征评分”，评分方法为[18]：将所有图像设定宽度为200，窗位为110，判定有无CTA点征及其得分；脑实质内至少一个最大直径≥1cm的对比剂浓聚点时为CTA点征阳性，根据CTA点征的数目、最大直径和最大CT值等特点进行计分。CTA点征评分与发病到

6、CTA检查的时间成负相关[19,20]，检查进行的越早，CTA点征评分趋于越高。其跟血肿扩大与预后不良相关[4,17,21]。CT增强扫描时造影剂外溢对于预测血肿扩大具有较高的敏感性和特异性[19,21]。3.早期血肿扩大的预测因素在过去的十多年中，通过多项研究的努力，已经找出了几种预测早期血肿扩大的方法，归纳分析如下：3.1初始的血肿体积此因素与血肿扩大密切相关，较大血肿更容易扩大[6]，而非常小的血肿不可能扩大[22]。3.2首次CT扫描的时间首次CT扫描距离发病时间的长短可能会影响血肿扩大发生的几率[23]，多项研究[5,6,23]显示首次CT距离ICH发病越久，血肿扩大的几率越小。3

7、.3血肿的密度和形状这是一种新的预测早期血肿扩大的方法[24]，密度不均、不规则形、边缘粗糙的血肿明显比密度均匀、形状规则、边缘光滑的血肿更容易扩大。3.4出血部位多项研究[5,8]认为靠近外囊的血肿不易扩大，而丘脑、壳核区域的血肿扩大几率较高。这可能跟该部位的脑组织顺应性及位置邻近脑室有关。3.5生化指标Tzourio等[25]发现含APOEε2等位基因的ICH患者更易发生血肿扩大。3.6CTA点征及其评分