脑出血早期血肿扩大和防范

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1、脑出血早期血肿扩大和防范两种主要类型的卒中:出血性和缺血性脑内出血(ICH)*缺血性卒中蛛网膜下腔出血(SAH):*最高的死亡率:发病一年内的生存率只有38%25-30%(中国)Sourceforhaemorrhagicstrokes(P.Fayad;Neurology1998;51(Suppl3):S69-S73脑内出血(ICH)约占所有卒中比例的15-30%与任何其它类型的卒中相比，其死亡率更高(30-40%)且功能预后更差到目前为止，在随机临床试验中还没有一种治疗手段显示出其益处外科清除血肿渗透性利尿剂糖皮质激素ICH评分:30天死亡率的预测指标血

2、肿体积(>30ml)GlasgowComaScale评分(≤8)幕下出血脑室内出血年龄HemphillJC,etal,Stroke2001;32(4):891-7.死亡完全康复Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.脑内出血体积是30天临床结局的决定性因素对于出血量>30ml的患者，几乎不可能有好预后30天死亡率:GCS和出血量GCS<8和出血量>60ml死亡率高达91%血肿大小是ICH病人预后的最主要因素”乒乓球”大小的血肿:40%死亡率”高尔夫球”大小的血肿:70%死亡率38ml43mlICH早期出血是持续性的第一次CT

3、扫描(A)-发病后1小时6小时后症状恶化和CT检查明显的血肿增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.Copyright©2001MassachusettsMedicalSociety.Allrightreserved早期脑内出血量的持续增加症状发作后2.0小时症状发作后6.5小时早期血肿增加:血肿周围又额外出血ICH早期血肿体积增加的研究CT检查Brott

4、1997n=103Prosp.(%)Fujii1994n=419Retrosp.(%)Fujitsu1990n=107Retrosp.(%)Kazui1996n=204Retrosp.(%)0–4h2618NA363–6hNA8NA160–6hNA1721524–24h122NA10ICH早期血肿体积增加的研究Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加!有38%的患者其血肿体积增加高达33%脑出血病理生理的重新认

5、识点事件段事件脑出血血肿扩大定义和诊断标准再出血:一次出血完全停止后再一次出血，两次行为血肿扩大:一次出血不断发展直至停止的过程，一次行为。是否存在血肿扩大以CT上显示血肿体积变化来判断血肿体积增大超过33％，相应的CT血肿直径扩大10％或绝对值增加20ml。Roc曲线分析法取切点作为血肿扩大的辨别值，结果敏感度为94％，特异性为95.8％，将CT片上血肿扩张定义为：V2-V1>=12.5cm3或V2/V1>＝1.4（V2为CT扫描第二次体积，V1为第一次体积。脑出血血肿扩大定义和诊断标准血肿扩大的临床表现发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重血压持续性

6、升高病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使血压、颅内压升高、导致血肿扩大血肿扩大的流行病学脑出血患者发病初的几个小时，病情往往加重，50%以上源于不同程度的血肿扩大血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良；血肿急速扩大导致颅内压增高及脑疝形成是死亡的主要原因。并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重，早期症状加重者也并不是都有血肿大多数血肿扩大发生在病后24h内。血肿扩大的流行病学血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。血肿

7、扩大的发生时间血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数发生在6－24小时，24小时后几乎不再出现血肿扩大。脑出血后持续出血的影响因素血压增高的程度凝血功能出血部位血肿形态IOFCICH后血肿扩大的影响因素ICH后血肿扩大的影响因素高血压:Fjuii等:随着血压的升高,血肿扩大的比例亦逐渐升高,当收缩压200~250mmHg时,血肿扩大的发生率为17%,而收缩压>250mmHg时,发生率增至36%。但他们同时指出,将入院时间不同的患者分组时,血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。Kazui等发现血肿扩大组收缩压≥200mmHg人数明显高于非扩大组。ICH后血

8、肿扩大的影响因素KazuhiroOhwaki等：最高收缩压是血肿扩大的独立危险因