抗栓对脑出血血肿扩大和再出血的影响

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1、抗栓对脑出血血肿扩大和再出血的影响点击率：332来源：本站原创作者：高旭光更新时间：2011-8-1811:28:46北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光临床上大家对缺血性卒中（IS）患者抗栓治疗的应用已经比较熟悉和规范，但是对出血性卒中患者如何应用抗栓治疗，大家尚有很多疑问，如脑出血（ICH）患者应用抗栓或抗凝药物是否引发进一步出血？是否能促进血肿扩大？既往ICH并具有高血栓风险的患者应用抗栓药物是否能预防IS？等等一系列问题，下面我们从一些临床病例和相关研究，来探讨一下ICH患者应用抗栓治疗的

2、情况。自发性脑出血自发性脑出血（sICH）不包括因手术和外伤导致的ICH，占全部卒中的10％～20％，急性期病死率约为30％～40％。大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20％。我国sICH的原因多见于高血压（约占75％），在欧美等国家，除高血压外，脑淀粉样血管病引起的sICH也非常常见；此外，动脉瘤、动静脉畸形、应用抗凝或抗血小板药物、降纤、溶栓，凝血障碍、烟雾病、脑肿瘤、药物滥用（安非他明、可卡因等违禁药物）等也可能会导致sICH。ICH患者复发比较常见。基底节出血存活者，ICH复发率每年约2.1

3、％，高血压性ICH患者，适当控制血压能降低其出血复发；脑淀粉样血管病所致的ICH，缺乏任何的治疗手段。2002年NEJM上发表的一项老年人脑叶出血存活者调查，结果显示，1年ICH复发率占13.6％，2年ICH复发率占20.7％，3年ICH复发率占36.3％。增加脑出血风险及预后不良的因素血肿扩大和再出血在ICH患者非常常见，而这直接关系到患者的临床预后。因此预防血肿扩大和再出血，并进一步预防IS的发生，对患者的生活质量至关重要。对一些增加出血风险的因素，可以适当采取措施，减少或避免出血的发生，常见增加出血风

4、险的因素有：高血压、脑血管病史、胃肠道出血和抗凝药物相关性出血史、使用阿司匹林或非甾体抗炎药、抗凝药物、高龄、自身凝血因子突变（Ⅸ、Ⅺ、vW因子）等。临床上，主要根据出血大小、GCS评分、脑室内是否有血、脑室内积血量等因素来预测ICH患者的预后。对于ICH在24小时内的患者，如果同时存在出血量超过40mL、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分7分以下、血糖高于8mmol/L、中线（松果体）移位＞5mm这4个条件，应考虑积极外科手术或微创血肿碎吸手术治疗。预后不良的因素主要包括高龄、脑积水、深部ICH、入院时血压高

5、和需要机械通气者。血肿扩大一般发生于ICH后24小时内，是预后不良的一个重要征象。增强CT显示，由于造影剂渗漏或点状征是血肿扩大的早期表现（如图1）。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissed

6、fatal,whennightcame  图1上图为点状征（箭头标记处），下图为照影剂渗漏，两者都可预示血肿扩大抗栓治疗对脑出血后血肿扩大及预后的影响抗栓（抗血小板药）是预防缺血性心脑血管疾病的一类重要药物。但抗血小板药物使用力度越大，所带来的出血风险越高。下面是几种抗血小板药物单独或联合使用所导致的各种出血发生率：单用阿司匹林（≤325mg/d）出血率为4.8%，氯吡格雷为2.9%，aggrenox（25mg阿司匹林与双嘧达莫100mg制成的缓蚀剂）为3.6%，阿司匹林联合氯吡格雷时出血率可达10.1%。

7、单药治疗引起脑部大出血的比例如下：阿司匹林为1%，氯吡格雷为0.85%，aggrenox为0.93%，阿司匹林加氯吡格雷为1.7%，抗凝药为2.5%。那么，抗血小板或抗凝药物是否真能引起血肿增大？1998年发表在JAMA杂志上的一篇meta分析，共纳入16项试验55462例患者，其中108例为出血性卒中，阿司匹林平均剂量为273mg/d，平均服用37个月。结果显示，阿司匹林使心肌梗死和IS的绝对风险（AR）降低，每万人心肌梗死减少137例、IS减少39例，出血性卒中AR增加，每万人出血事件增加12例。总的来

8、说，大多数人群服用阿司匹林后，降低心梗和IS的心血管获益远远大于出血性卒中的风险。2006年《stroke》杂志上发表的一项芬兰研究表明，初发性ICH前规律使用阿司匹林是死亡的独立预测因子。研究分析了208例初发性ICH患者，3个月死亡率达32.7%，阿司匹林组、华法林组和非阿司匹林/华法林组的死亡率分别是43.2%、73.1%和21.7%（三组累积存活率见图2）。多变量分析后，发现3个月内死亡的预测因子是：IC