托管基层医院的护理记录存在问题及对策

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1、托管基层医院的护理记录存在问题及对策摘要：目的通过对托管医院出院患者护理记录的回顾性调查，分析存在的主要问题,提出针对性的整改措施,以提高护理记录书写质量。方法抽查托管前出院患者护理病例600份，针对其存在的问题加强质量管理与培训，托管后通过整改抽查612份出院患者护理病例，对两组病例存在的问题进行比较，并进行统计学分析。结果两组比较差异有显著性，托管后通过整改护理记录书写质量明显提高(P<0.05)o结论有针对性的,护理改革性管理的新方法提高了出院患者护理记录书写质量。关键词：托管；基层医院；护理记录；护理管理护理记录是病丿力的非常重要组成部分，是

2、患者住院期间病情动态的真实纪录，也是护理工作的真实体现。因此，确保其真实、客观、准确，对丁防范医疗纠纷，提供有利的法律依据,具有十分重要的意义［1］。为创医改新思路，达医疗资源共享，2013年5月15H托管新巴尔虎左旗人民医院，并派护理专家长期在院实际工作，无偿帮扶。结合托管医院的护理工作现状，并进行托管后护理工作实质性探索，采取多元化的方法，促进护理文书书写规范化，加强环节质量管理，强化内涵建设，取得了显著的效果。1临床资料抽查托管前2013年1月〜6月全部病例600份，对其所存在问题进行分析，针对问题采取整改措施，抽查托管后2013年7月〜12月

3、全部病例612份，对两组病例存在问题进行比较，并作出统计学分析，统计结果显示有显著性差异。2结果见表loX2值=47.03,P<0.053分析3.1记录盲目性、专科性不强按《卫生部关于印发的通知》（卫医政发（2010〕11号）规定，根据专科特点记录需要观察、监测以及采取的治疗和护理措施。该院的护理记录未体现个案的特殊病情变化，而出现反复记录常规病情及护理措施，如心肌梗死患者的护理记录中，反复记录〃心前区疼痛〃，〃持续心电监护〃，而没有关于患者症状变化的描述，存在盲H性。3.2医护对患者的病情记录不一致3.2由于医护人员的专业知识水平不同，对病情的观察

4、与判断等存在差异。如观察瞳孔大小，对病情的判断等记录不符。如一脑出血患者，医生记录为患者呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏,护士记录为患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝。3.3缺乏对特殊用药后的效果观察与记录如发热患者，应用退热药物后，无用药前后体温的观察记录情况，未体现护士进行了治疗、护理过程,未认真进行仔细观察，并记录。3.4记录内容不连贯，严谨性不强，前后不符表现为对病情观察记录不全面，采取干预措施后未记录效果，转科患者无交接记录。不同班次间的护理记录内容不符，如入院记录中未记录有头痛症状，而下一班

5、的记录中出现了头痛症状缓解的记录；护理记录前后不符，既有病情变化做了相应处理的记录，又冇病情稳定未做处理的记录。主要原因是护士基础知识缺乏，对病情观察判断能力欠佳，护理记录书写的基本功不扎实。3.5记录不及时、不准确、不客观记录中多使用模糊的主观判断性语言，语言描述缺乏准确性，如对骨折肢体的观察记录为〃患肢肢端血液循环良好〃，良好、一般、较差等都属于无法衡量的语言；临时医嘱执行后无执行者签名等；冇的护丄责任感严重缺乏，记录前未亲自观察病情，闭门造车，盲目抄写上一班的记录，致使病情变化与医生记录不一致的情况。3.6字迹不清楚，有涂改迹象部分护士的法律意

6、识不强，缺乏自我保护意识，工作疏忽，在护理记录中对一些数据，描述病情的重要词句进行涂改，导致医院病丿力记录的真实性、原始性受到质疑。4对策4.1加强护士法制教育托管后开展护士法律知识教育，组织护士认真学习《医疗事故处理理条例》及《病历书写规范》、《护理文件书写质量管理标准》，使护士认识到依法行医、依法施护的重要性，对记录不相符的内容多与医生交流和沟通，做到记录一致。4.2加强护理文件书写规范的学习由派驻的护理专家对全院护士进行护理文书书写规范专题培训，并制订书写样版，供临床护士，尤其年资低的护理人员参考使用，提供指引。4.3加强护理文件书写的质量控制

7、［2］成立护理质量控制管理委员会，派驻的护理专家任组长，主抓护理文件书写质量，将环节质量与终末质量监控有机结合。护理质控监督员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。每月召开护士长会议，将考核结果进行通报，并将发现的问题以简报形式发到各科室；同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书检查木，由护理文件书写质控组成员对归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不归档。运用PDCA质量管理工具，对存在的护理问题追踪检查，持续改进。5讨论护理文书是护理人员在护理过程屮形成的书面记录。具体说是护理人员対患者的病

8、情观察和实施护理的原始文字记载，记载了患者接受治疗的全过程。通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业