基层医院护理记录单存在的纠纷隐患分析及对策

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1、基层医院护理记录单存在的纠纷隐患分析及对策【摘要】目的分析护理记录单纠纷隐患产生原因，并探讨相应防范对策。方法用统一的质量标准检查952份护理记录单，对存在的缺陷用表格形式按百分比分类列出。结果通过原因分析，认为护理记录单存在的纠纷隐患与字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等因素有关。结论加强护士法律知识、业务知识的学习，加强医护交流，通过多环节质量监控，应用奖惩机制，合理使用人力资源等防范措施来应对护理记录单存在的问题，从而提高护理质量，避免医疗纠纷的

2、发生。　　【关键词】护理记录单；原因分析；防范对策　　　　【Abstract】ObjectiveTheanalysisnursinglabeldisputehiddendangerhasthereason，anddiscussesthecorrespondingguardcountermeasure.MethodsInspects952nursinglabelswiththeunificationqualityspecification，lackstotheexistencehiddenlistswiththetabularformaccord

3、ingtothepercentageclassification.ResultsThroughthereasonanalysis，thoughtthatthenursinglabelexistencethedisputehiddendangerandthesloppyhandwriting，themodificationscratch，therecordissimple，thestatementis8unclear，records，thedeficientcontinuitynotcomprehensively，themedicaltreatm

4、entandnursingrecordisinconsistent，hasnotusedthemedicineterminology，replacesthewritingwiththemark，signsnotstandard，reproducesandsoonfactorstoconcern.ConclusionStrengthensnursethelegalknowledge，theprofessionalknowledgestudy，strengthensthemedicaltreatmentandnursingexchange，thro

5、ughthemulti-linkqualitymonitoring，theapplicationrewardsandpunishmentmechanism，usesmeasuresandsoonhumanresourcestodealwiththenursinglabelexistencereasonablythequestion，thustheenhancementnursingquality，avoidsthemedicaldispute’soccurrence.　　【Keywords】Nursinglabel；Reasonanalysis

6、；Guardcountermeasure　　8　　2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第1次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保证及举证依据。《医疗事故处理条例》第十条规定了患者有权复印的病历资料中如体温单，医嘱单，护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。护理记录单是指护理人员对患者住院期间护理过程的真实记录，是反映护士素质和护理质量的重要方面，是法律证据之一。为保护医患双方的合法权益，避免医疗纠纷的发生，护理记录单书写质量显得尤为重要。目前的护理记录单存在着一些纠纷隐患，笔

7、者对其存在着的一些纠纷隐患进行原因分析，针对问题，提出防范对策，以提高护理记录单的书写水平，增强护士的法律意识，避免医疗纠纷的发生。　　　　1材料与方法　　　　1.1材料本院护理部随机抽取2007年1月至2007年12月出院病历952份护理记录单，根据山东省卫生厅制定的新的《山东省医疗护理文书书写规范》，对952份护理记录单进行质量评价，对存在的缺陷进行分类。　　1.2方法检查护理记录单内容：包括患者姓名、床号、病案号、时间、生命体征、用药情况、出入液量、病情变化、护理措施、护士签名、字迹等。　　　　2结果　　　　护理记录单中存在缺陷总计189

8、处(见表1)。　　　　3原因分析　　　　3.1字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识8由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字