护理记录纠纷隐患及对策

《护理记录纠纷隐患及对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理记录纠纷隐患及对策在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。为适应新的《医疗事故处理条例》，防范护理纠纷的发生，我院护理部从开始要求针对每位患者的护理过程进行客观地记录，通过临床应用，效果良好，但由于部分护理人员法律意识淡薄，自我保护意识不强，在护理记录书写中存在着纠纷隐患。现将出现的问题分析如下。　　临床资料　　对书写一般护理记录单共230份进行检查统计结果：漏记内容26处、记录内容欠准确20处、涂改35处、报告医生记录未按规定书写20处、重抄36份、记录内容缺乏连续性5处、缺少内容及丢失页数2份。问题

2、分析　　1.漏记内容：因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯或因工作繁忙，而将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例：根据每日的护理查房，通过询问了解的主诉和告知患者与疾病相关的的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，记录单未能完整地记录。　　2.记录内容欠准确：医疗文件在书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数值。　　3.涂改：在记录中出现了错字或笔误，有些护理人员使用涂改液、

3、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。这样做会给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。　　4.报告医生记录未按规定书写：在护理工作中，一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。例：夜班护士发现患者病情变化，通知值班医生，遵医嘱未做特殊处理，但未将此过程记录下来。　　5.重抄：因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情，记录单被弄脏，反复涂改等现象时，而导致重抄。　　6.记录内容缺乏连续性：对每位患者的护理工作都是依靠护理人员通力合作完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性。例：

4、护士记录了一位患者入院时带有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅、面积减小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因，其中缺少对原褥疮所采取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续过程完整地反映出来。　　7.缺少内容及丢失页数：护理记录对患者病情记录是有连续性的，但在患者转科后护理记录单未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺少内容及页数的现象，导致病人诊疗护理过程的记录不完整。　　对策　　1.加强护理人员的法律意识：在继续教育中增强相关的法律课程，让每位护士熟知国家法律条文，以便在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的

5、合法权益，维护法律的尊严，提高护理质量。　　2.增强护理人员的责任心：病情的观察、基础护理工作，都是易发生差错事故的重要环节。对每一项护理工作，都应准确、如实、完整地进行记录，这样可使护理人员明白自身的职责、义务和护理质量的标准，养成严谨的工作作风，并加强责任心。　　3.提高专业技术水平护士：既要掌握书写护理记录单的基本功能，又要深入病房认真细致地观察病情，还要具备实事求是的科学态度，只有通过学习(如：学历教育、业务培训等)不断提高业务水平，才能避免疏漏。　　4.正确修改书写错误：若出现书写错误，应在保持原记录的同时，在错字上画两条横线，并在错字的

6、上方写出正确的字，并签全名。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字处反复涂描。　　5.重抄须谨慎：若需要重抄时，不能按自己的需要调改护理记录内容，以导致原始资料失真。应要求按照不同班次、不同人的笔迹重抄内容。规范护理记录防范护理纠纷护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士的公正评价事实之最关键证据。护理记录是病人在医院治疗过程中，护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录，它是病案的重要内容，也是医院医疗、护理、教学、科研的重要文件，能为医院的管理提供科学依据。根据《医疗事故处理条例》相关规定，护理记录为客

7、观记录，是可以被病人及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。为了防范医疗纠纷，加强病案管理，维护医院、医护人员、病人的合法权益，应加强护理记录的书写管理。护理记录之常见问题1、护理级别与病情不相符按照常规，医生会根据住院病人的病情决定护理等级，下达医嘱。护理级别分为特级、一级、二级、三级护理，护理人员根据病情做出标识，并实施相应护理。然而在实际工作中，由于种种原因，病人病情好转，医生未能及时更改医嘱，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。例如，今年3月30日央视《经济与法》栏目播出的“坠落的生命”有一案例：某病人因感觉气悸、气短，并且不断

8、咳嗽，到某医院检查，诊断为高血压、心脏病、气管炎。在医生建议下，病人立即住院治疗。经4天治疗，病人症状有所缓解。不料，住院