护理记录纠纷隐患及对策

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护理记录纠纷隐患及对策在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。为适应新的《医疗事故处理条例》，防范护理纠纷的发生，我院护理部从开始要求针对每位患者的护理过程进行客观地记录，通过临床应用，效果良好，但由于部分护理人员法律意识淡薄，自我保护意识不强，在护理记录书写中存在着纠纷隐患。现将出现的问题分析如下。　　临床资料　　对书写一般护理记录单共230份进行检查统计结果：漏记内容26处、记录内容欠准确20处、涂改35处、报告医生记录未按规定书写20处、重抄36份、记录内容缺乏连续性5处、缺少内容及丢失页数2份。问题分析 　　1.漏记内容：因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯或因工作繁忙，而将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例：根据每日的护理查房，通过询问了解的主诉和告知患者与疾病相关的的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，记录单未能完整地记录。　　2.记录内容欠准确：医疗文件在书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数值。　　3.涂改：在记录中出现了错字或笔误，有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。这样做会给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。　　4.报告医生记录未按规定书写：在护理工作中，一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。例：夜班护士发现患者病情变化，通知值班医生，遵医嘱未做特殊处理，但未将此过程记录下来。　　5.重抄：因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情，记录单被弄脏，反复涂改等现象时，而导致重抄。　　6.记录内容缺乏连续性：对每位患者的护理工作都是依靠护理人员通力合作完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性。例：护士记录了一位患者入院时带有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅、面积减小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因，其中缺少对原褥疮所采取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续过程完整地反映出来。　　7.缺少内容及丢失页数：护理记录对患者病情记录是有连续性的，但在患者转科后护理记录单未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺少内容及页数的现象，导致病人诊疗护理过程的记录不完整。　　对策 　　1.加强护理人员的法律意识：在继续教育中增强相关的法律课程，让每位护士熟知国家法律条文，以便在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的合法权益，维护法律的尊严，提高护理质量。　　2.增强护理人员的责任心：病情的观察、基础护理工作，都是易发生差错事故的重要环节。对每一项护理工作，都应准确、如实、完整地进行记录，这样可使护理人员明白自身的职责、义务和护理质量的标准，养成严谨的工作作风，并加强责任心。　　3.提高专业技术水平护士：既要掌握书写护理记录单的基本功能，又要深入病房认真细致地观察病情，还要具备实事求是的科学态度，只有通过学习(如：学历教育、业务培训等)不断提高业务水平，才能避免疏漏。　　4.正确修改书写错误：若出现书写错误，应在保持原记录的同时，在错字上画两条横线，并在错字的上方写出正确的字，并签全名。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字处反复涂描。　　5.重抄须谨慎：若需要重抄时，不能按自己的需要调改护理记录内容，以导致原始资料失真。应要求按照不同班次、不同人的笔迹重抄内容。规范护理记录防范护理纠纷护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士的公正评价事实之最关键证据。护理记录是病人在医院治疗过程中，护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录，它是病案的重要内容，也是医院医疗、护理、教学、科研的重要文件，能为医院的管理提供科学依据。 根据《医疗事故处理条例》相关规定，护理记录为客观记录，是可以被病人及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。为了防范医疗纠纷，加强病案管理，维护医院、医护人员、病人的合法权益，应加强护理记录的书写管理。护理记录之常见问题1、护理级别与病情不相符按照常规，医生会根据住院病人的病情决定护理等级，下达医嘱。护理级别分为特级、一级、二级、三级护理，护理人员根据病情做出标识，并实施相应护理。然而在实际工作中，由于种种原因，病人病情好转，医生未能及时更改医嘱，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。例如，今年3月30日央视《经济与法》栏目播出的“坠落的生命”有一案例：某病人因感觉气悸、气短，并且不断咳嗽，到某医院检查，诊断为高血压、心脏病、气管炎。在医生建议下，病人立即住院治疗。经4天治疗，病人症状有所缓解。不料，住院第5天，病人跳楼身亡。后来，病人家属查阅病历发现，病人出事当天，医院对其进行的是一级护理。在医院的分级护理制度中这样规定：一级护理要求应每隔15～30分钟巡视病人1次，密切观察病情变化和生命体征。病人家属认为，医院没有做到这一点：医生早晚各巡视1次，1天总共2次；其他时候都是打针、换液。法院认为，病人的坠楼身亡与医院护理行为存在缺陷、监管行为不到位有一定的关系，最终判决医院承担部分责任。2、护士执行医嘱不规范按照规定，医嘱下达后，护士执行医嘱。实际工作中，中、高年资医生由于工作忙、上手术等原因，医嘱往往由实习医生或进修医生下达。但由于上级医生手术，而病人急于治疗，若不及时处理医嘱，病人不满意；若及时执行医嘱，则不符合医疗规范，由此给医疗、护理埋下安全隐患。3、护理记录不及时护士在操作后，均应按照规范做真实记录，要体现时效性、真实性、原始性、完整性。而实际工作中，尤其是早晨、中午、晚间是护士最忙的时候，往往是1~2名值班护士负责全病房病人的护理等，加上有危重病人、急诊病人，护士往往无暇顾及护理记录，不能及时记录，这也可能成为日后医疗纠纷的导火索。4、护理记录不规范护理记录存在漏项、涂改，药物阳性未记录，住院日期不规范，医嘱签字不及时，护理记录单描述不客观或错误，病情变化处理无结果反馈，护理记录中病情记录不全，手术护理记录单有空项，首次护理记录无入院时间，护理记录语句不通顺等。这些都有可能成为医疗纠纷的导火索。5、医生、护士对同一病人病情描述不符由于对疾病的了解不全面，以及受专业水平的制约等因素，有时医生、护士对同一病人的病情描述不符，也容易出现医疗纠纷。护理记录之质控措施：1、加强学习，严格执行医嘱：加强对医护人员医德教育的同时，学习医疗法律法规、医院核心制度、规章制度，加强护士责任心的教育。2、 医生应根据病人的病情制订相应的护理级别，并随病人病情的变化及时修订护理级别。至于医生对护理级别的认知程度与护理工作存在差别的问题，此前有人建议，由中高级护士下护嘱，笔者认为，其可行性、科学性有待于进一步科学论证。3、执行医嘱规范化医嘱下达后，必须有医生签字方可执行。但现实工作中，医生交接班后上手术或出门诊等，导致开出医嘱后未签名。医院、科主任应加强这方面的管理，禁止此类现象。5、护理记录体现“四性”护理记录为原始医疗文书，应体现时效性、真实性、原始性、完整性。护理人员在书写护理记录时应予重视，不但要及时、客观，还要与医生的病历保持一致，用规范的行为保护病人的生命健康，同时用规范的行为减少医疗纠纷和保护自我。6、护理记录规范化护理记录是原始的医疗文件，具有与医疗文件同等的法律效应，因此一定要认真记录。记录自己所观察到的、记录自己所做的治疗及护理。绝不能有缺项、漏项，项目内容应完整。不得使用简化字、错别字，更不能随意涂改护理记录，注意病人客观体征的描述，语句要通顺，措辞要得当，要经得起推敲，严防医疗纠纷的发生。加强环节质控：1、个人自查：按照护理记录规范自己检查，每完成一项护理记录后应检查核对一遍，保证每班、每人无误。2、科室质控：发挥科室质控员、护士长的一级质控作用，每天检查急、危、重症患者的护理记录和出科病历的质量，发现问题及时纠正并告之责任人，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理记录的质量。3、加强护理部三级质控的指导作用：护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病历中的危重患者护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在的问题记录在案，将非共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时纠正；对共性问题则利用定期的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理记录的书写质量。4、加强医护沟通：医疗、护理记录的不相符，主要是医护双方在收集患者的资料过程中因信息来源的误差而产生的。因此，护士应与医生多多交流沟通，在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。5、完善人员配置业内众所周知的是，长期以来，护士编制少，超负荷工作，身心疲惫，没有足够的时间和充沛的精力去完善各项护理文件记录。因此，护理部应合理配置人力资源，保证临床护理人员数量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当。可通过实行弹性排班制，提高管理效能，并积极为护士解决实际问题，如提供免费午餐、增加夜班补助等，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心投入到工作中去，以减少医疗护理纠纷的发生。小结：护理记录和医疗文书一样，作为医疗纠纷中的重要物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用，在医患矛盾日益突出、医患关系日渐紧张的情况下，护士应从护理记录的书写入手，学会自我保护、自我监督。  护士如何应对护理纠纷　如何避免或减少护理纠纷一直是护理人员关注的焦点，如何避免，护理人员正在实践中不断地探索……　　强化细节服务　　强化细节理念提高纠纷识别能力首先，做好宣传教育及培训工作，强化对细节工作重要性的认识。修正和改造护理人员的不良行为，从细节入手，提高护士队伍整体素质，保证为病人提供优质的整体护理服务。分析各类差错事故的发生，都是因细节服务不够完善，由小细节小隐患而引起的，因此，要求每位护理人员重视细节、关注细节，充分认识细节服务的重要性。深刻认识及领会从安全管理上把握细节，是事关病人生命利益、护患关系和谐、医院稳定发展的大事。 　　完善细节服务流程减少安全隐患发生进一步简化服务流程，提供良好的就医环境，充分体现安全、快捷的服务流程。对一些存在安全隐患的环节进行流程再造或流程重建。如发药流程，在治疗车上设置专用发药杯、服药本，并准备温开水，按时将药物送到病人床前，床边再次核对后，嘱病人服药后方能离开。护理部不定时巡查和督导，并将各项制度及流程和表格装订成册，提供给各病区学习。定期考核，使护士执行操作流程的自觉性、准确性和规范性不断提高。　　增强细节服务意识重视团队精神通过个人认识的提高和护士长进行护理程序查房。评价护理质量，对优质的护理质量及时做出激励性措施。优质服务是服务对象亲身感受到并认为物有所值的满意服务，体现到服务的每个环节，牵涉到接受服务的每个人。要使团队中每一名护理人员在任何环节都能够提供优质服务，必须强化细节服务意识，包括尊重病人的人格权、隐私权、诊疗服务知情同意权。强化“以病人为中心”的理念，推崇个体化整体护理服务。护理工作具有很强的协作性，发挥团队的作用对护理质量的全面提高至关重要。　　重视细节服务提供人文关怀必须重视满足病人的期望，做病人所想的，想病人所需的，为病人提供温馨、舒适、满意的就医环境。定期检查病房设备，不断改善护理装备，如地面积水易滑、床位不稳松脱、输液架损坏、厕所扶手松脱等。落实安全操作程序，预见性地发现问题并及时消除隐患。“向病人多伸一把手”，“对病人多说一句问候”，将维护病人尊严和隐私贯穿到服务全过程。了解不同文化背景、不同层次病人的心理需求，主动与病人沟通，耐心地解释、交流，使护患能够相互理解。　　加强护患沟通 　　良好护患关系需要护患双方共同建立和维护作为患者，不仅要主动配合，而且要积极参与对自己治疗护理的讨论，这就需要通过沟通，才能一步步实现；作为护士，要树立以人为本的服务理念，增强护士角色意识，如接收新入院的患者时起身微笑，主动问好；对由轮椅平车推送的急症患者，快速安排好床位并联系医生诊断；对于扶送的患者，改由护士亲自扶送入病房，并运用亲情化的称呼，使患者备感亲切，耐心详细地做好入院宣教，包括当病人遇到困难时该找谁，如何找，使患者尽快适应区环镜，进入患者角色，是建立良好护患关系的开端。　　掌握沟通技巧消除纠纷隐患在与病人进行语言的交往中，护士要善于控制自己的情感，规范自己的行为，使用规范性语言，要注意说话的语音、语调，并让患者能听懂。在沟通过程中态度要真诚，交谈时不要只顾自己说话，要不时观察患者的反应，留给患者说话的机会，切勿打断或转换话题以免影响谈话的深入。要善于倾听，有效地倾听是沟通技巧的核心部分，适时引导，可使患者畅所欲言。在回答患者的问题时，应以实是求是的态度，适可而止的回答，不知道的，查阅有关资料后再回答，避免信口开河，埋下纠纷隐患。 　　建立良好的护患关系要全面了解患者的情况，与患者和家属沟通，收集相关信息，商讨有关的健康问题、措施及护理目标。利用一切巡视、观察、操作、治疗、护理的机会与患者沟通，如晨会交接班时多问候患者，操作前多解释，操作后多安慰，要充分体现爱心、细心、耐心、责任心，将沟通与交流技巧运用到每一项护理服务之中，争取每一次的护理行为都能了解患者更多的病情及心理方面的情况，全方位了解患者最不满意和最期盼的服务，要做到换位思考，站在患者的角度去考虑，充分体谅，与其他护理人员针对问题进行讨论，分析造成不满意的原因，制定出相应的防范措施，杜绝类似现象再次发生，尽力方便和满足患者，消除纠纷隐患。　　增强法律意识　　加强职业教育，提高护士整体素质护理职业是人类崇高的事业，救人于危难之中，护理人员应具备高尚的情操，牢固树立全心全意为人民服务的思想，把患者的痛苦和生命放在首位，同时加强法律知识教育，将卫生法规贯穿于护理行为之中，使护理行为由道德规范与法制规范共同约束。　　增强法律意识，做好护理工作在增强法律意识的过程中，应将法律知识教育纳入继续教育的范畴，使广大护理人员必须增强法律意识，认真学好相关的法律知识。对在职护士要抓好基础法律知识和卫生法规的学习，自觉执行法律、法规，护理人员要知法、懂法、用法律武器保护自己。　　重新认识医护关系，分清职责，避免越权行事护士执行医嘱时，如患者对医嘱提出疑问，护士应及时核对医嘱的准确性，如患者发生病情变化，应及时告知医生，在抢救患者时，执行口头医嘱必须慎重，确信无误时方可执行，并及时记录医嘱时间、内容及患者情况等。 　　树立良好的医德医风，建立和谐的护患关系优质服务是护患关系的基础，护理人员服务要热情、细致、周到，并有严谨的工作态度和高度的责任感。用语礼貌，举止文雅，结合开展以患者为中心的整体护理，把优质服务贯穿于护理的全过程。对患者及家属提出的各种疑问和要求，应及时提供帮助和查询，要做到尊重事实和科学，对患者负责，不可违反原则，树立关心患者就是保护自己的意识。在临床护理工作中，护理人员应不断学法、守法，不断增强法律意识，保护患者和自身的合法权益。　　提高护士的沟通水平，清除纠纷隐患当前正在开展以人为本的人性化服务，在优化护患关系中，沟通及其重要，提高护士的沟通技巧已刻不容缓。没有沟通，护理人员就无法评估患者，无法采集资料和信息，无法发现潜在的护患矛盾。要求护士在进行护患沟通时，要用通俗、清晰、准确、人性化的语言并结合患者实际情况，向患者说明诊断计划、检查、治疗及手术需要注意的情况，并认真倾听患者的意见并回答，以便取得患者的信任，在任何情况下要以情感人、以理服人，提高患者对护理工作的顺应性和信任度。　　通过职业保险，降低职业风险目前，世界上多数国家的护士几乎都参加职业责任保险。参加职业保险，可被认为是对护理人员自身利益的一种保护，也有助于降低职业风险。　　加强安全管理　　规范护理行为据调查资料证明，患者满意率50%来自服务性活动。因此，搞好护患关系是预防护理纠纷的前提。护士要有耐心地指导患者及家属遵守医院规章制度，解答患者提出的问题。对患者及家属的过激言行要理解、同情。尽可能满足他们的需求，取得他们的理解和信任。 　　加强学习，提高护理质量护理人员要不断更新知识，提高技术水平和应急能力。遇到危重患者要沉着、冷静，有条不紊。在最短的时间内完成抢救、治疗和护理等操作，减少纠纷的发生。　　健全和落实各项规章制度脱岗和离岗会延误或失去抢救患者的机会，粗心、疏忽会发生差错事故。“在岗和尽职”二者统一才能完成救死扶伤的使命。　　严格执行医嘱和各项制度不得随意更改医嘱，有疑问时及时检查，必要时执行口头医嘱，过后要及时补全，严格执行护理技术操作规程是预防和判断差错事故的要求，也是解决护理纠纷的依据。交班时要做到“三交”、“三清”、“三接”，即书面交、口头交、床头交，书面写清、口头交清、床边看清，患者病情交接、治疗情况交接、抢救器械使用交接。　　加强护士道德修养，培养护士慎独精神护士很多工作是在无人监督下独立完成的。培养护士慎独精神，以高度的责任感，认真完成各项工作。　　防范护理缺陷出现的高发因素、高发时间：双休日、节假日及每日下班后、后半夜。高发地点：急诊室、重症监护室、手术室、产房及儿科。高发人员：护龄短、责任心不强、身心状态不佳者。高发客观条件：停电、停水、器械故障。对上述高发因素要警惕，严加防范，及时避免。　　重视护士缺编的负效应护士工作量大，加上过度缺编，易使身心疲惫感加重，直接影响护理质量，可采取弹性排班加以解决。