500份结核专科护理记录存在的纠纷隐患及对策研究

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　　500份结核专科护理记录存在的纠纷隐患及对策研究辛瑞敏刘淑梅辛弘高兆霖辛瑞芳护理记录是护理人员对病人进行病情观察和实施护理措施的连续地、动态地原始文字记载。随着医院管理的法制化进程的加快实施，其已成为处理医疗纠纷的重要法律依据，也是衡量护理工作质量的重要指标。本文通过对我院结核内科1-8病区2006年第一季度500份护理记录存在的纠纷隐患进行分析，提出持续改进的防范对策。1资料收集与方法抽取我院结核内科1-8病区第一季度的护理病历500份，以一般护理记录单为检查评定内容，按照《黑龙江省病历书写规范》的要求，结合我院护理部下发的护理病历质量评分标准进行对比分析。2存在纠纷隐患分析2.1项目填写不全、不及时，规范性差 部分护士由于工作繁忙和粗心，没有养成及时记录的习惯，只机械地按照有关规定记录，而将患者病情及治疗护理过程漏记。如结核病人有潜在咯血倾向的未给予警示说明；还有就是护理记录与体温单、医嘱单不符，如发热病人给予物理降温，体温单无降温标识等。说明护士对护理记录书写规范掌握不够，自我保护意识不强，欠缺严谨的科学态度。2.2记录内容不连续，不客观，相符性差护理记录不同于交班，要体现护理工作的连续性。特别是患者采用治疗和护理措施后，需要一个或多个班次的详细记录。例如咯血病人，遵医嘱给予止血药物，未描述用药后咯血量变化情况；肺结核合并呼衰患者吸氧，未记录症状缓解时间等。说明护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录，前后没有呼应，与病情变化很不相符，不能完全体现护理动态过程。2.3医学术语应用不准确、记录简单，真实性差护理记录书写的原则是内容客观、真实、及时、完整，应用医学术语，字迹工整，清晰，不加入个人主观判断。但个别护士对患者生命体征的经常是描述模棱两可，重点不突出，同种疾病的病人，记录千篇一律，只写出疾病的一般规律和转归，未记录可体现病情平稳的具体真实数值。说明护士病情观察不全面，不了解结核专科疾病的观察要点，缺乏结核病专业理论和人文理论等方面的知识，不能充分体现病人在住院期间的身心问题和个性化护理。2.4护理记录不能体现护理特点，专业性差 护理内容没有突出结核护理专业特点，记录多与医疗记录相互雷同，对自己观察到的病情变化、采取的护理措施、产生的护理效果却未加以记录，使得护理记录不能体现护理行为。由于相同专科的护理内容大致相同，因此这种只体现因病施护，而没有体现因人施护的现象经常发生。说明部分护士护理人员素质高低不一，观察能力和书写技能参差不齐，主动学习意识不强，专业素质及专业知识欠缺，书写护理记录只是为了完成任务，应付了事，不能做到简明扼要、重点突出，体现专业特点。2.5护理措施不具体，无效果评价，指导性差大部分护理记录存在缺少健康指导内容或内容介绍不具体问题。如结脑病人指导病人低脂低蛋白流食，未写明具体次数和量；适当功能康复锻炼，未写明具体锻炼方法、时间、次数等，健康指导缺乏可操作性。说明护士对健康指导的重要性认识不足，更多地是护理人员主动学习意识不强，缺乏相关的专业知识。3对策研究3.1进一步强化护士的法制观念和自我保护意识3.1.1加强护士的法律知识学习，学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及《护士管理办法》等法律法规，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。 3.1.2在继续教育中适当增加相关的法律课程，让每位护士熟知国家的法律条文，以便在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的合法权益，维护法律的尊严，规范护理行为。3.2加强护理记录书写规范的学习3.2.1目前国内有些医院护理记录采用焦点记录法以F、D、A、R、T,5个项目来写护理记录；有些医院护理记录以D、I、O、T，四个项目来写。无论是何种记录方法，都要做到认真、规范。3.2.2组织护士学习书写规范，交流书写经验，提高书写水平，减少护士书写欠规范而导致的相关缺陷。3.3提高护士专业理论素质及观察能力3.3.1加强护理人员专业理论及人文理论知识的学习，提高护理记录书写水平。养成勤观察的习惯，培养护士的观察能力和严谨负责的工作作风，减少护理记录缺陷的发生。3.3.2对每一项护理工作，都应准确、如实、完整的进行记录，这样可使护理人员明白自身的职责、义务和护理质量的标准。3.4加强护理记录的环节质量控制 3.4.1建立、健全分级护理质控网，采取护士-主管护士-护士长三级质量控制方法，把护理记录质量作为病区管理的重要内容来抓，层层监控、严格把关。对护理记录定期组织人员进行检查和评价，对发现的问题通过晨会等方式及时反馈和纠正。3.4.2建立护士长每周护理记录讲评制度是提高护理记录质量的有效手段。护理记录讲评能进一步增强护士的法律意识，提高护士书写护理记录的水平。3.5加强专科知识培训，提高护士素质特别是对新上岗的、学历低、业务能力差的护士，利用早会提问，业务学习时间有针对性地进行专科知识培训，提高他们的业务及病历书写能力。