[精品]护理记录存在的纠纷隐患及对策

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1、护理记录存在的纠纷隐患及对策护理记录存在的纠纷隐患及对策【关键词】护理记录；纠纷隐患；对策【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1814-8824(2009)-07-0077-02在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一,也是护理工作的真实写照。为适应新的《医疗事故处理条例》，防范护理纠纷的发生，增强医护人员的自我保护能力，现将护理记录中存在的纠纷隐患总结分析如下。1临床资料本组共检查病例128份，其中内科76份，外科32份，妇科10份，儿科10份，各科存在问题不尽相同。2问题分析2.

2、1护理记录不及时，有漏记现象因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯，或因工作繁忙，而将患者病情及治疗过程的情况漏记。这样在文字证据上势必造成观察病情不到位的嫌疑，如果遇有纠纷是必究的责任。2.2记录内容欠准确，不使用量化指标记录客观资料医疗文书在书写时要求使用医学术语、字迹工整、语言清晰、表达准确、标点正确。但在记录中常出现如“生命体征平稳、血压平稳”等内容或经常使用卄量化指标描述。如“大或少”，“高或低”，“脉搏细数”等，使用的词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未建立可体现病情平稳的真实数据。

3、2.3记录内容缺乏逻辑性、动态性的追踪记录对每位患者的记录都是依靠护理人员通力合作来完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性、动态性。例如：护丄记录了…位患者入院吋有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅，面积减少等内容。通过记录很难看出褥疮转归的原因，其中缺少了对褥疮釆取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续性完整地反映出来。女口：患者诉便秘，医嘱给予口服泻药，护士未交待患者排便情况记录。2.4记录无实质内容只有治疗、用药等情况，给了患者的护理内容过少；如昏迷患者在护理记录中未描述患者皮肤情况及护理内容,患者无

4、自理能力中缺少对患者生活护理的描述等［l］o2.5未根据专科疾病特点进行记录如骨科关节置换术后，只记录指导患者进行功能锻炼，未记录锻炼的内容及完成情况。如指导患者进行肢体功能锻炼应具体到时间与方法。如宜腿抬高3〜4组，15〜20次/组［l］o2.6医护记录不一致医护人员所掌握的沟通技巧方面存在差杲,使其与患者沟通程度不一致，以致于所获取的信息不一致。医护人员Z间乂缺乏沟通，致使护士与医师记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据不充分［2］。如：医师记录患者排黑便2次，则护丄记录患者大便正常。2.7护理记录有涂改、

5、重抄现象在记录中如出现错字或笔误，有些护士使用涂改液，刀片刮涂原字迹或在原错字处反复擦涂。这种做法会给人•种不负责的、想隐藏信息的感觉。因字迹模糊、潦草不清，漏记重要病情，或记录单被弄脏等原因而导致重抄，因而显得不负责任。一旦发生纠纷患者家属就会认为院方有有意掩饰错误的企图。2.8报告医师但未按规定书写在护理工作中，一些年轻护士因经验不足，患者出现病情变化时虽已口头报告医师，但未做记录。如：夜班护上发现患者病情变化，通知值班医师，遵医嘱未做特殊处理，但未将此过程记录下来。2.9患者私自离开病房无记录或记录不及吋如

6、心血管疾病患者住院期间不请假，私自回家，以致于突然发病不能及吋抢救，这就为医疗纠纷的举证带來了极为不利的因素。2.10缺少内容或丢失页数护理记录对患者病情记录总是连续性的，但在患者转科后护理记录未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺乏内容或页数的现象，导致患者诊疗护理过程的记录不完整。3采取对策3.1提高护理人员的法律意识，增强护士的自我保护意识在继续教育中增加了相关的法律课程，以便让每位护士在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律來保护自己的合法权益，《医疗事故处理条例》出台后，一切护理活动

7、遵循“写我做的，做我写的”的原则,如实记录护理活动效果。3.2增强护士的工作责任心病情的观察，基础护理工作，都是易发生差错事故的重要环节，对每一项护理工作都应准确、如实、完整地进行记录。这样可使护士明口自身的职责、义务和护理任务的标准，养成严谨的工作作风，并加强工作责任心。3.3提高护士专业技术水平，注重临床经验的积累护士既要掌握书写护理记录单的基本功，乂要深入病房认真细致地观察病情，还要具有实事求是的科学态度。护士应注重加强多领域培养，提高自己分析、判断、思维能力，通过多询问、多思想、多实践才能不断提高护理记录

8、书写水平。3.4加强护理记录书写环节的质量监控护士长、质控小组组长必须严把书写质量关，每天检查、督促，发现问题及时纠正，对存在的共性问题进行分析讨论，护理部每月一次的护理记录质量检查，及时通报护理记录存在的问题，落实到个人，科室及时整改；同时把存在的问题以书面形式在护士长会议上进行公布、分析、讨论。3.5加强医、护、患之间的相互沟通，养成经常阅读医疗病历习惯，避免医护记录