基层医院护理记录存在的问题与对策

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1、基层医院护理记录存在的问题与对策曾静(四川省三台县人民医院四川三台621100)【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0227-02【摘要】分析了360份护理记录中存在的问题及其原因，提出增强护理人员法律观念，提高法律意识；加强书写规范学习,提高护士书写质量；规范管理，严格质量监控；加强专业知识的学习，提高护士综合素质；加强沟通，确保医护记录一致；保证临床护士编制，合理利用人才资源等相应管理对策。【关键词】护理记录问题原因对策护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、准确

2、、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，同时也是病人接受护理服务的证明。《医疗事故处理条理》实施以来，护理病历作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用［1］。因此，对护理记录的准确、真实提出了更高的要求。现就我院2009年1-12只360份护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出相关对策。1资料来源和标准1.1资料来源随机抽取我院2009年1-12月护理记录360份。1.2检查标准《四川省护理记录书写规范》2存在的问题及原因分析2.1医疗护理记录不一致

3、由于医护之间收集病人信息渠道、方法不同，看问题角度和重点不同，医护之间缺乏及时沟通，导致医护记录不吻合。如同一患者的药物过敏史不一致。2.2缺乏动态观察记录多数护士只注重木班内病人的病情变化，没有对前面的问题进行分析评价，在护理记录中不能动态反应出护理的连续性。如前一班护理记录中患者有发热、腹泻或头痛等情况，并给予了相应处理，而在下一班记录吋无相关观察记录，患者是否仍然存在此类问题，前面的处理是否奋效等不得而知。对特殊用药如血管活性药物无起始滴数，病情好转或加重无药量和滴数变化的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与

4、诊疗护理过程。其主要原因为护士专业理论基础不扎实，对书写规范不熟悉，对病人所实施的护理措施及效果观察抓不住重点，交接班不清等。2.3护理记录重点不突出护理记录千篇一律，没冇个体差异，未体现专科疾病护理特点，重点护理内容不突出，如“T”型管引流患者无引流液量、颜色和注意事项指导的记录，糖尿病患者无饮食指导内容。首次护理记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施。健康教育不实际，休息、饮食、功能锻炼和出院指导的指导内容不具体，不准确。如记录加强功能锻炼、进高蛋白饮食、给予出院健康指导等，太笼统、简单。其主要原因为专

5、科知识不足及书写表达能力差。2.4护理记录不及吋甚至漏记基层医院护理人员少，工作量大，护理工作的特点和习惯又是先做后写，先完成治疗性工作，待治疗完毕再写记录，造成记录不及时，某些数据、时间不吻合，病情变化过程记录欠详细。一些护士法律意识淡漠，责任心不强，没奋养成对临吋病情变化、治疗护理措施及效果随吋记录的惯，造成漏记。2.5量化内容不具体，出现简写或化学符号护理记录中仍然出现多、少、高、低、快、慢、约&timeS;×毫升等含糊不清的情况。对药物名称书写不规范，随意简写。如氧氟沙星写成氧氟，地塞米松写成地米，

6、氢化可的松写成氢可，氯化钾写成KCL等，不能体现护理记录的准确性。其原因为护士法制观念淡薄，对护理行为的法律性缺乏足够的认识，没有把护理行为冋医疗纠纷中有效的法律保护结合起来［1】。2.6其它记录中未使用医学术语、眉栏填写不全，医护记录不一致，无修正诊断，涂改、代签名或整页重抄现象严重，不能准确反映护理记录的真实、可信。其原因多与工作繁忙、规范护理书写意识不强、责任心不强等有关。3对策3.1增强护理人员法律观念，提高法律意识随着患者自我保护意识和对医疗保健需求的不断提升，医务人员不仅要奋高尚的职业道德，还必须奋依法行医

7、的素质［2】。因此医院要经常组织护理人员认真学4医疗卫生相关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员熟悉法律，并能从法律角度认识职业的责任及自己的权利和义务，这样既增强了护士的法律意识，又使护士充分认识到杜绝医疗纠纷重在防范。3.2加强书写规范学A),提高护士书写质量护理文件是论定是非、判明责任的依据，也是医疗技术鉴定及司法鉴定的理论证据。护士长要经常组织护理人员学习护理文件书写规范，熟练掌握护理文件书写的基本规范，明确护理病历书写是保证医务人员和病人的有效文书，充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的

8、重要作用。要求护士对每一项护理工作都要准确、如实、完整地进行记录，培养护士“记你所做的，做你所记的”工作作风，把好护理文件书写的源头关。教育护士要从法律的角度提高对护理病历的重视，及时观察，及吋记录，及吋签名，客观反映患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作，体现护理记录的连续性、完整性和真实性。3.3规范管理，严格质量监控在护理