基层医院护理记录存在问题及对策.doc

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1、基层医院护理记录存在问题及对策　摘要目的：通过规范书写护理记录，使护理病历书写适应当前形势的需要，防范医疗护理纠纷的发生。方法：在对六家基层医院半年护理工作质量检查中，针对护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。结果：全面提高了护士护理记录的书写能力，加强了护理人员法律观念，提高了法律意识。结论：使护士真正认识到护理记录的重要性，降低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。　　关健词基层医院；护理记录；质量控制　　　　随着《医疗事故处理条例》的实施和《病历书写基本规范（试行）》的颁布，护理记录单已被纳

2、入住院患者的病历中，是医患双方举证的依据。护理记录是护士对住院患者所进行的一系列护理过程的客观真实记录，其质量和完整与否，不仅能反映护理技术和专业理论知识水平、还可反映护士实际工作能力和责任心，对医疗质量有举足轻重的影响，也是反映医院护理水平的重要指标之一。笔者在对六家基层医院半年护理工作质量检查中，针对护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。　　　　1存在的问题　　　　1.1对护理记录的认识不足　　由于护士长期缺编，护理队伍老化，特别是在基层医院，日常工作中非护理性事务日趋增多、长期超负荷工

3、作、疲劳感和工作压力增加、收入偏低、负性情绪上升。她们认为：病人得到实际护理就是效果，书写护理记录只是增加工作量，而且写了也不会有人看，发生纠纷时只会看医生的记录，不会看护理记录，因而存在侥幸心理，这些都成为写好护理记录的主要思想障碍。　　1.2护理记录内容没有突出专科特点　　多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，不能反映护理的特点，因此记录中有价值的内容不多，主诉治疗多而实施的护理活动少。护理记录重点不突出，护理记录千篇一律，不能从记录体现专科疾病护理中的特点，重点护理内容不

4、突出，入院记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施，未根据专科特点进行记录。如一右侧股骨颈骨折的病人，病人入院后的第一次护理记录中仅有生命体征等一般情况，无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。　　1.3护士与疾病相关的知识缺乏　　认为护理记录是一种形式而机械地去完成，没有相关疾病病情观察记录，更没有因人而异，护理记录书写千篇一律。如一消化道出血病人病历记录有黑便，而护理单中仅有生命体征和神志记录，无消化道疾病相应腹部不适、恶心呕血、便血等症状记录。　　1.

5、4不注重护理记录书写的连续性3　　出现问题采取措施后无记录或缺少对所采取措施的护理效果评价。有的护士只机械地重复上一班的记录内容，缺乏本班次的护理重点，不能反映个性化病情，例如一阑尾炎手术后病人护理记录中，每天只有伤口敷料干燥无渗血，直到拆线，都无伤口、腹部情况及排气记录。记录中病人的主诉多、治疗多，缺乏对一些特殊检查、治疗、用药的注意事项及病人心理反应等方面内容的详细记录。护理记录缺乏完整性，主要表现在缺项、漏项、记录太简单，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序。　　1.5出院指导

6、简单、笼统、公式化　　如出院回家后注意休息、避免受凉、注意清淡饮食、加强营养、按时服药、定期检查、不适随诊等，同一病种出院指导千篇一律，缺乏针对性，不能体现相关疾病的健康指导。请假或外出病人，没有记录病人离开或回来的时间。　　1.6记录内容欠准确　　医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数据。护理记录有涂改，不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉

7、。重抄护理记录，因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情、记录单被弄脏、反复涂改等情况。记录单页码错误或有缺页。　　2问题分析及对策　　　　2.1法制观点淡漠，自我保护意思不强　　由于护理人员对护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的意思缺乏，较之目前护理人员法律意思滞后，护理文书的法律教育尚存在较大的空白[1]。导致在平时护理记录中不认真、不准确，形成错误、不真实、不及时、医护不相符的记录，这些均有可能留下侵权责任的隐患，以致在法庭上失去辩护的机会。因此加强护士法制教育，增强自我保护意识，认识到护理记录书写的

8、重要性，使她们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证倒置责任中的重要作用，从而提高护理记录的质量。　　2.2严格质量监控，加强护理记录书写规范的学习　　由于基层医院护士长期缺编、护理队伍老化、长期超负荷工作，加之护士长在日常工作中不但要做好管理工作，还要参与临床护理倒班，这些因素都严重地影响了护士工作的积极性和护士长的管理质量，是成为写好护理记录的主要问题所在。因此充分利用现有的人力资源，合理排班，注意新老搭配，充分发挥