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1、基层医院护理记录存在的问题及对策［摘要］为了避免护士因护理记录书写缺陷而并非是护理弟错，造成医患纠纷举证不能,对木院2008年出院病历护理记录5000份终末质控结果总结分析，并根据存在的缺陷采取积极的应对措施。通过采取积极有效的報改措施，有效地防范了由于护理记录缺陷导致的咲患纠纷举证不能。［关键词］护理记录;缺陷;对策［中图分类号］R192.6［文献标识码］B［文章编号］1674-4721(2010)05(b)-123-02随着社会的进步，患者在就医过稈小的白我保护意识、维权意识逐渐加强,同时对健康的要求也越來
2、越高,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。因此医患纠纷也呈逐年上升趋势，全面、真实、准确地书写护理记录，不仅反映了护士的整体护理水平，也是保护护患双方合法权利的举证依据［1］。1记录缺陷1.1记录不及时或过早如患者出现病情变化时不及时记录，或抢救后未在规定时间内完成记录，而是在交班前进行冋顾性总结，这样常会导致漏记或错记发生，极大地影响了护理病历的举证价值。1.2主观臆断护理记录是对患者的病情和护士执行医嘱及护理措施的客观记录,一些带有护士主观判断的记录很容易引起纠纷。如没有监测生命体征就写患者生命体征平稳、一
3、般状态良好等不客观描述。1.3缺乏一致性如入院时间和下医嘱时间不符,手术护理记录单患者手术时间和麻醉师记录手术时间不符，医生病历记载病情变化和护理记录不一致。1.4记录不全面，重点不突出，缺乏连续性由于护理记录不是同一个人书写,而对病情的观察是一个连续的过程，很容易导致护理记录缺乏连续性。1.5字迹潦草、错别字、涂刮或修改Z处过多在记录屮出现了错字或笔误，有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。1.6护理措施实施后无评价如患者体温38°C,按医嘱给予处置护理记录中有记载，但体温退否下降等评价内
4、容无记录。1.7重抄因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情、记录单被弄脏、反复涂改等现象，而导致重抄。2应对措施2.1加强职业道徳教育,强化慎独意识护理工作常是在没有人监督的情况下独立完成的，因此护理部通过对新护士岗前培训，在职护士规范化培训，使护士真正认识到全曲、动态地了解病情，正确实施护理措施和健康宣教，准确、客观地书写扩理记录,是护士知识技能的积累，是护理专业总体素质的体现。1.2加强护士法制观念，自觉提高法律意识护理部将法律意识教冇纳入护理工作的始终，以《医疗事故处理条例》为主导内容，结合临床实例，定期
5、对全院护士进行法律、法规及安全教育，帮助护士提高风险防范能力。同时加强了对护士长的教冇与管理，使她们能够清醵地认识到护士长的管理意识、管理效率育接影响护理质量和护十的工作态度。只有护士长工作做到了实处，护士才能有意识地提高自己的执行力，并且相互监督，勇于承担责任。护理工作才能严谨有序，护理记录才能真实可靠［2］。2.3增强责任心病悄的观察、基础护理工作都是易发生差错事故的重要环节。对每一项护理工作，都应准确、如实、完整地进行记录，养成严谨的工作作风，加强责任心。2.4提高专业技术水平护十既要掌握书写护理记录的基
6、木功，又要深入病房认真细致地观察病情,还要具备实事求是的科学态度，只有加强业务学习，提高护士白身索质，提高业务水平，才能避免疏漏。2.5正确修改书写错误若出现书写错误，应在保持原记录的同时，在错字上训两条横线，并在错字的上方写出正确的字。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字处反复涂描。2.6加强医护沟通，避免医护记录不统一医生与护士应本着共同的利益和服务目标，医护Z问要相互合作，主动沟通，多交换意见。医生应正确认识护理记录的价值和法律意义护士应认真提供真实、准确的病情资料,并在制定护理措施及健康教育时多征求医生的意
7、见。2.7加强新护士培训，提高其执业能力护理部建立并完善新护士岗位轮转制度，使年轻护士的基础知识得到巩固，专科知识、专业技术得到加强，提高了与患者沟通的能力与技巧，在短时间内就可以胜任科室工作，而且可以较规范地书写护理文件［3］。2.8加强护理记录书写的质控实行院科二级指控,保证护理记录的书写质量。通过采取上述对策，对2009年护理记录进行总结分析，结果存在的护理记录缺陷问题，如记录不及时或过早、主观臆断、记录不连续、护理措施实施后无评价这儿项缺陷得到完全纠正，其他几个方面的缺陷较前也有了明显的提高。护理记录管
8、理的关键在于不断提高护理人员的职业修养和专业素质,促使她们提升自己的执行力,减少医患纠纷的发生［4］o［参考文献］［1］张玉英.护理记录书写屮应注意的法律问题［J］.屮国医学创新,2009,8(4):71-72,［2］刚海菊，黄莉，张华清.护理记录书写质量控制的研究进展［J］.全科护理,2010,8(1):61-62.［3］李梅玲•新上岗护士护理缺陷原因分析及对策［J］.护理学杂志：综
