浅谈新型农村合作医疗运行监管体制的建设

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1、浅谈新型农村合作医疗运行监管体制的建设浅谈新型农村合作庚疗运行监管体制的建设发表吋l'n]:2008-12-2619:01:38践谈新型农村合作医疗运行监管体制的建设南江县位于四川东北部边缘，幅员3383平方公里，是集老、山、边、穷于一体的国家扶贫开发重点县。全县总人口65.9万，其屮农业人口55.6万，辖48个乡镇、522个行政村。系四川省第二批新型农村合作医疗（简称“新农合”）试点县。自2005年开展试点工作以来，南江县积极探索、不断创新管理和监督的体制与机制，农民朋友的医保体系——新农合制度在农村受到普遍欢迎，农民看病难问题得到基本解决，成功地走出了一条全新的新型农村合作医疗管理之路。

2、全县4年来累计参加新农合达187.35万人次，2007年参合率为92.71%,2008年达95.29%,乡村覆盖面达100%,参合率逐年提升。截至今年9月底，共实现报账支出5193.91万元（其中住院报账补偿4214.97万元），共有46.68万人次从新农合制度中受益（其中住院报账49548人次）。仅今年1—9月新农合就为农民报账补偿达2044万元,其中住院报账16681人次，报账补偿1846万元，较上年同期增长了60%；门诊报账86217人次，报账补偿198万元，较上年增长了78%。参合农民住院率由实施前1.5%上升至目前4.9%,新农合的惠民作用日益凸现。我们的主要做法是：一、健全管理机

3、构，创新管理体制新农合制度作为一种全新的医保制度，如何对其有效管理，南江县对此进行了积极探索°（一）成立专门经办机构，明确职能职责。为规范管理，提高效率，该县把新农合管理机构的建设问题作为试点工作的重点来抓。为强化对医疗机构的监管，防止医疗机构既当“裁判员"又当“运动员"，采取管办分离的模式。经县编委批准，成立了县、乡两级新农合管理机构，县级设立新农合服务中心，挂靠县卫及时支付的原则。我们实行的“一证通全县”报账机制，得到全面落实，参合农民凭《合作医疗证》根据自己的意愿在县内自由选择定点医疗机构，在手续完备的情况下，出院后报账实行现金直补，30分钟内办结即可领取到现金。二是完善费用拨付管理制

4、度。在费用拨付管理上实行定点医院“垫付制”，县新农合服务中心对定点医院则实行“后付制”和“预扣制”，对违规给农民提供服务造成不能补偿的或对定点医院违规高收、多收的相关费用，直接从医院申报结算的补偿医疗费屮扣除。近两年已扣减了相关定点医疗机构违规结算金额5万余元，有效遏制了定点医疗机构的违规行为。三是推行县外住院代理报账制度。在县外住院的参合农民，可委托乡镇新农合服务站工作人员到县新农合服务中心为其免费代理报账，10日内办结，不收取农民任何费用，工作人员差旅费由乡镇政府补助，既方便了农民报账还为他们节约了办事成本，深受广大参合农民欢迎。3年来共为参合农民代理报账4100人次、金额达510万元，

5、为农民节约差旅费25万元。四是严格审核费用增补制度。县新农合服务中心在复审中，如发现医疗机构由于政策不熟悉或是审核失误而为参合患者少补偿费用的，由县新农合服务中心如数增补兑现，并制定了一一系列增补兑现监管措施。4年来共为541名住院患者增补住院补偿金42596元，树立了新农合诚信为民的良好形彖。三、严格监督管理，建立健全监督机制加强监管是新农合成功运行的保障，为此，南江县采収内部监管、外部监督、组织监督、社会监督等多种措施，全方位地构筑起一条新农合监管屏障。（一）加强程序监管，保障基金安全。南江县先后制定下发了《新农合基金财务管理办法》、《农村合作医疗基金会计核算办法》和《新农合基金财务管理

6、办法的补充规定》等文件和相应的财务管理制度。县新农合监督委员会定期组织财政、审计等部门对基金筹集、使用和财务收支情况进行监籽检查，发挥外部监督和审计特殊作用，保证了基金的公开、公正、公平使用，确保把农民的救命钱用在刀刃上。县纪委制定了《新农合违规违纪查处及责任追究制度》，对医疗机构、经办机构及相关部门在新农合违规违纪行为处理做出了详细规定。县新农合服务中心制定了《新农合稽核监督规程》，明确了稽核岗位职责和选聘稽核人员的条件，规范了稽核监督操作程序，保证了稽核监管规范化和程序化。在新农合基金运行和补偿方式上，实施“三位一体”管理模式,即县新农合服务中心审核费用不见人、县财政局经办人员管账不见钱

7、、代理银行管钱不管账,相互监督、相互制约，做到基金收支分离、管用分开、封闭运行，“三位一体”既相对制衡又相互协作的运行模式，为新农合基金的监管构筑起一道牢固的“防火墙（二）加强医院监管，严控医疗费用。该县始终把新农合经办机构作为实施监管的主体，明确职能职责，多途径多手段加强监管，规范定点医疗行为，严控医疗费用增长，努力提高农民新农合的实际补偿比。一是落实定点医院各项管理制度。通过严格落实医疗服务药品价格公示制