新型农村合作医疗基金监管的探讨与浅见

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1、新型农村合作医疗基金监管的探讨与浅见韦君雄（广丙贵港市平南县卫生局537300）【摘要】新型农紂合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金,釆取有效方法监管新农合基金，保证基金安全平稳运行，是新型农村合作医疗可持续健康发展的重要保证。【关键词】新型农村合作医疗；基金监管；探讨【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）08-0371-02从2002年开始，政府对新型农村合作医疗补助标准

2、逐年提高，从最初的每人每年十元提高到2015年的每人每年360元。随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的规模不断扩大，为切实加强新农合基金管理，保障基金运行安全，提高基金使用效益。就目前现状，笔者认为对新农合基金使用、管理、支付等有必要进行有效监管。1.新农合目前现状1.1从公开媒体事例中，涉及新农合资金案件呈现出犯罪涉及面广，犯罪人员众多，不乏乡镇村委、私立医院、公立医院、新农合管理部门等单位，它们相互勾结，作案手法多样，涉嫌有贪污、行贿、受贿、滥用职权等等多个罪名，数额巨大，影响恶劣。1.2在实践中，一些基层定点医院的工作

3、人员利用新农合，从医疗基金管理部门套取资金作为个人创收和医院小团体利益，甚至作为医院发展的资金，使新农合领域成为滋生腐败的土壤。1.3社会闲散人员同新农合有关人员、医务人员相互勾结，通过虚假手段骗取、套取新农合补偿资金现象突出。1.4新农合经办人员不能律己，利用职务便利，采用隐瞒、欺骗、甚至伪造报销材料等方法套取新农合补偿资金，构成犯罪。1.分析个中原因有2.1法律意识淡薄，作为个人来说，平吋只注重业务学:>J不重视学习法律法规，对法律法规知之甚少；单位日常对员工教育重视不够，加上社会上其它不良因素诱导，个人的人生观、价值观、世界观发生错位质变，使职权成为其自己追求

4、个人利益的工具；作为单位来说，假借为单位发展、为职工利益的名义，为套取新农合资金提供一路绿灯，不惜滥用职权，构成犯罪。2.2医疗机构自身管理不规范，有章不循，未能建立完善的监管机制，或者对监管机制的执行流于形式，给不法分子相互串通提供可趁之机。2.3新农合办公经费不足，人员待遇较低，福利水平相比其它部门奋较大差距，影响工作积极性，从而缺乏严格管理的责任心、义务感。2.4有人明知故犯，不惜以身试法。利用新农合补偿机制上的漏洞，运用各种非法手段，骗取、套取新农合补偿资金。2.骗取、套取新农合基金的手段3.1在筹资过程中，隐瞒部分农户参保情况，截留农户参保资金，不入帐,不

5、上报，而将截留资金挪作私用或者贪污而中饱私囊。3.2定点医疗机构为谋取私利，小病大看，夸大病情，对不符合住院的病患者，放宽住院条件办理入院，不合理用药，大处方，滥检査，人为延长住院时间，从而提高住院费用，套取新农合补偿基金；更有甚者，弄虚作假，编造虚假住院病例套取新农合补偿基金。3.3医务人员利用职务便利，为小闭体、个人，做人情，采用串换诊疗项0,将不合报销范围内收费项目改头换面成为符合报销的收费项目，又或者将不应由新农合报销的住院病例将病程改为可以报销，骗取新农合补偿资金。3.4社会上不法分子独自或伙同有关医务人员、新农合经办人员采用假发票、假病历等一套伪造材料，

6、利用审核把关不严，责任心欠缺等漏洞，骗取新农合补偿基金。1.监管措施和要求4.1筹资阶段，在各乡镇、村、屯，对参合人数、缴费数额是否一致进行核对，与上机录入信息对称，不重不漏，不多不少，同吋严格核查参合人身份，区分参加公费医疗、城镇医保、新农合人员，杜绝重复参保，住院时双重报销的情况出现。4.2对新农合门诊基金的监管。核对患者身份证、医疗证，核查就诊处方、使用药品、辅助检査，各项报销必备材料、手续是否完备、规范，是否冇患者签名、手印等，防止骗取、套取新农合基金的现象发生。4.3对新农合住院补偿基金的监管是重中之重。4.3.1核查住院病人出入院指征是否过宽，是否冇将门

7、诊病人变成住院病人或者挂床住院，是否有人为刻意延长住院的情况出现；是否做到因病施治，滥用药，滥检查；核查医嘱、病程记录，看各项辅助检查是否与治疗记录一致，用药是否超规定、超范围、超疗程，报销目录外用药是否有事先告知制度。4.3.2住院期间进行监管，实行查房制度，专人巡查到科室、到病患者床头。着重查看住院病人实际人数与电脑显示在院人数是否一致，是否奋病人挂床住院;査病历，看护理记录与医嘱是否真实可信，防止弄虚作假，查处方用药治疗是否合规定，防止乱用、滥用药品与辅助检查；查收费项B是否符合规定，防止乱收费、分解收费，过度医疗等。4.3.3结算报销过程的监管，患者住院