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1、•综述•严重脓毒症血管致内皮细胞损伤与临床对策研究李敏于永慧脓毒症是一全身炎症反应，其症状由机体防御系统、而非由侵入病原体产生。严重脓灌症是在由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）的基础上，并发器官功能障碍、组织灌注不足或低血压山.其特征性的病理生理变化包括过度的全身炎症反应、凝血功能激活和微血管功能障碍，三者相互促进,从而导致脓蚕症的失控性进展⑷。越来越多的研究证实,内皮细胞的激活和功能紊乱在其发生发展过程中发挥重要作用。现就近年来有关严重脓毒症内皮细胞功能状态的研究综述如下。1.血管内皮细胞的生物学特性:血管内皮细胞（VEC）为衬覆于血管内膜表
2、面的单层扁平细胞,正常情况下只有极少部分存在于循环血液中。VEC具有髙度的生物学活性，参与体内多种生理过稈，包括调控血管平滑肌张力、完成细胞与营养物质的交换、维持血液流动性、调节局部促炎及抗炎介质的平衡、参与新生血管的生成及程序化细胞凋亡以及维持机体凝血功能平衡。在正常情况下，内皮细胞具冇高度活性,不断地感受继发于一过性菌血症、微小创伤及其他应激等所导致的细胞外环境的变化并做出反应。但在严重脓毎症中,机体表现为过度的、持久的、广泛的内皮细胞活化，远远超岀了机体的适应性反应，从而导致内皮细胞损伤、微循环功能障碍，进而多器宫系统受累,发生多器官功能障碍综合
3、征（MODS）⑴。2.脓毒症内皮细胞激活机制：在脓毒症的病理过程中，内皮细胞是病原体及其毒素的主要靶器官之~，由此造成的内皮细胞损伤是导致全身炎症反应和MODS的重要机制。其激活有三种途径:（1）细菌直接攻击完整的内皮细胞；（2）细菌壁的某些成分，如脂多糖（LPS）可激活内皮细胞表面的模型识别受体;（3）来源于宿主的其他血浆成分（如补体、细胞因子、趋化因子、活化的血小板及白细胞等）均可激活内皮细胞°内皮细胞的适应性反应有利于机体清除入侵的病原微生物与坏死组织，但内皮的过度激活则可导致严重的损伤。内皮细胞首先与循环中的病原体分子相直作用并识别其结构，继而
4、启动炎性介质的表达。当血管内皮暴露于LPS、肿瘤坏死因子・a（TNF・a）、血小板活化因子（PAF）、白三烯及血栓累A2后,其通透性即增强，一方面使大量液体渗入组织间隙•增加毛细血管与细胞间的距离,加重组织细胞缺氧;另一方面还使炎症细胞过多DOI；10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2011.08.011作者单位：250021济南•山东大学附属省立医院小儿蛋症医学科聚集于局部组织，通过释放蛋白酶及氣自由基等，造成炎症组织浸润及组织细胞的损伤⑷。此外,补体的激活也能宜接损伤内皮细胞，亦可通过中性粒细胞的激活使其受到损伤,从而增强其他
5、介质对内皮的损伤⑸。3.严重脓毒症中内皮细胞功能状态:脓產症可通过许多不同的机制诱导内皮细胞的表型调控机制、激活内皮细胞。内皮细胞常见的结构改变包括细胞核空泡化和细胞质肿胀、断裂、剥脱和脱离，其功能改变主要包括凝血功能紊乱、细胞黏附功能和白细胞转运增强、血管舒缩张力改变、屏障功能丧失及程序化细胞凋亡⑹。（1）促血栓形成与凝血功能紊乱:生理情况下，内皮细胞发挥抗血栓形成表面的功效,防御凝血系统在细胞膜的不适半激活。然而,在脓毒症中一旦内皮被激活，它变身为促血栓形成界面，参与到导致多器官功能衰竭的有害级联事件中。其发生机制包括组织因子的上调导致凝血的启动，
6、细胞促凝剂磷脂类嫌露的增强对凝血过程的扩增•通过活化纤溶酶原激活抑制剂1（PA1-1）所致的纤溶抑制，以及定向下调天然抗凝剂蛋白C通路等。临床与实验研究已证实,重症患儿常同时岀现炎症和凝血系统的激活,二者之间存在广泛的“交叉对话”最终导致微血管功能障碍及随之的多脏器功能衰竭。目前已阐明引致炎症-诱导凝血系统激活的分子通路，凝血系统的激活及随之的凝血酶的生成依赖于白介素4（1L4）诱导的组织因子在活化的单核细胞和内皮细胞的表达;同时，机体也通过多种机制调节凝血过稈激活的炎症反应，被激活的凝血蛋白酶，如组织因子•因子复合物,因子Xa和凝血酶可结合到多种细胞
7、上的蛋白酶.活化受体（PAR）,随之出现的细胞内信号传导导致前炎症细胞因子和化学增活素的产生增加⑻。有关炎症和凝血系统激活的多种机制的更多认识将有助于探索重症患儿的更好的辅助治疗方案。（2）血管通透性增加:在完整的血管系统中，内皮细胞构成了一个连续性、半透明性的屏障，在不同的血管床，这种屏障的完整性和调控是不同的。脓毒症中内皮细胞的一个核心特征是通透性增加及屏障功能丧失，从而导致循环物质的移位和组织水肿。研究发现，炎症因子如组织胺、凝血酶、血管内皮生长因子和活化的中性粒细胞作用于内皮细胞，可导致内皮细胞・细胞间紧密连接蛋白降解、黏附连接外功能区脱落以及
8、细胞骨架董组、细胞收缩,细胞间隙形成•进而引发血管通透性增高⑼。随着炎症的进展，血管活性物质不
