严重脓毒症和脓毒症休克的治疗

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1、严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南概念脓毒症：指感染（可疑或确诊）及其引起的全身反应。严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注〔收缩压（SBP）＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜70mmHg，或SBP下降超过40mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上〕，除外其他导致低血压的原因。脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。脓毒症诊断一般指标发热（＞38.3℃）低体温（体内核心温度＜36℃）心率＞90次/min或超过年龄校正后正常值的2个标准差

2、以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡（24h内＞20ml/kg）高血糖〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dl，无糖尿病）〕炎症指标白细胞增多〔白细胞计数（WBC）＞12×109/L〕白细胞减少（WBC＜4×109/L）WBC正常但未成熟细胞＞10%C-反应蛋白超过正常值2个标准差以上血浆降钙素原超过正常值2个标准差以上脓毒症诊断血流动力学指标低血压〔收缩压（SBP）＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上〕器官功能障碍指标动脉低氧血症〔氧合指数（PaO2/FiO2）＜3

3、00mmHg〕急性少尿（尽管足量液体复苏，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超过2h）肌酐增加＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）凝血功能异常〔国际标准化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s〕肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少〔血小板计数（PLT）＜100×109/L〕高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70μmol/L（＞4mg/dl）〕组织灌注指标高乳酸血症（血乳酸＞1mmol/L）毛细血管充盈受损或皮肤花斑严重脓毒症诊断标准由感染引起的下列任一情况脓毒症导致的低血压乳酸超过实验室正常值上限在充分的液

4、体复苏前提下，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1超过2h急性肺损伤肺炎不是感染源：氧合指数（PaO2/FiO2）＜250mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200mmHg肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）总胆红素＞34.2μmol/L（2mg/dl）血小板计数（PLT）＜100×109/L凝血异常〔国际标准化比值（INR）＞1.5〕正常机体脓毒症休克脓毒症休克早期复苏脓毒症休克液体治疗早期复苏脓毒症休克血管升压药早期复苏液体治疗脓毒症休克病原学诊断脓毒症休克抗微生物治疗脓毒症休克感染预防脓毒症休克强心激素血

5、液制品脓毒症休克强心激素血液制品脓毒症诱导ARDS的机械通气治疗脓毒症休克脓毒症诱导ARDS的机械通气治疗强心激素血液制品镇静、镇痛血糖控制RRT在严重脓毒症中的应用脓毒症休克镇静、镇痛和血糖控制RRT在严重脓毒症中的应用脓毒症诱导ARDS的机械通气治疗强心激素血液制品预防深静脉血栓应激性溃疡营养一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：①中心静脉压(CVP)8-12mmHg；②平均动脉压(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心静脉血氧饱和度(S

6、cvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65%早期复苏脓毒症的筛查及质量改进拯救脓毒症运动治疗束在3h内完成①检测乳酸水平②使用抗菌药物之前获取血培养标本③使用广谱抗菌药物④低血压或乳酸水平≥4mmol/L时，输注晶体液30ml/kg在6h内完成⑤使用血管升压药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg⑥液体复苏后仍持续存在低血压（脓毒性休克）或初始乳酸≥4mmol/LR（3Rmg/dl）时：———测量中心静脉压（CVP）a———测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）a⑦初

7、始乳酸升高者应复查病原学诊断合格的标本送培养推荐在抗微生物治疗前，至少采集2份血培养（需氧培养及厌氧培养）标本，至少1份经皮穿刺留取，1份经逐个血导管留取，除非导管为近期（＜48h）留置。不其他部位感染，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本。抗微生物治疗推荐在脓毒性休克（1B）以及不伴有休克的严重脓毒症（1C）确诊1h内，静脉使用有效的抗微生物治疗。推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透浓度（1B）

8、。推荐每日评估抗微生物制剂是否有降级的可能，以防止出现细菌耐药、减少药物毒性并降低费用（1B）。抗微生物治疗建议采用低水平降钙素原或类似的生物标志物，辅助临床医生对那些疑似脓毒症而无相应感染证据的患者停止经验性抗菌药物治疗（2C）。建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的严