儿童严重脓毒症与课件

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1、2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南湛江市妇幼保健院儿科宋龙秀严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达国家先进ICU中儿童死亡的主要原因。2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)，2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至2012年。2012版指南继续采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandE

2、—vMuafion)分级系统。GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成。脓毒症定义存在(可疑或证实)的感染，一般情况：发热(>38．5℃)或低体温(核心温度<36℃)心率>150次／min或超过正常年龄相关值的2个标准差意识障碍明显的水肿或液体正平衡(>20ml／kg，24h后)无糖尿病情况下的高血糖(>140mg／dl或7．7mmol/L)炎症情况白细胞增多(>12×109／L)白细胞减少(<4×109／L)白细胞计数正常，有超过10％的幼稚白细胞血浆c反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学情况低血压(成人收缩压<90

3、mmHg，平均动脉压<70mmHg，或收缩压下降>40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差)脏器功能障碍情况低氧血症(Pa02／Fi02<300mmHg)急性少尿[尽管已进行液体复苏，但尿量0．5mg／dl或2umol/L凝血功能异常(国际标准化比值INR>1．5或APTT>60s)肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少(<100×109／L)高胆红素血症(血浆总胆红素>4mg／a】或70umol/L)组织灌注高乳酸血症(>1mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或花斑严重脓毒症定义脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍脓毒症诱导

4、的低血压乳酸高于正常值上限尿量<0．5ml／(kg·h)，持续至少2h，尽管已进行液体复苏急性肺损伤Pa02／Fi02<250mmHg，肺部炎症不是感染源急性肺损伤Pa02／Fi02<200mmHg，肺部炎症为感染源尿素氮>2．0mg／dl或176．8mol/L胆红素>2mg／dl或34．2umol/L血小板计数<100×109／L凝血功能异常(国际标准化比值INR>1．5)儿童严重脓毒症的处理（1）初始复苏对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或鼻咽持续气道正压通气(continuouspositiveairwapressure，CPA

5、P)。中心静脉通路难以建立时，可先建立外周血管通路或骨髓通路进行液体复苏及使用正性肌力药物。若必须行插管机械通气治疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过程中出现心血管系统不稳定。小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持，但插管和机械通气会增加胸腔内压，可导致静脉回流减少和未经液体负荷的患儿休克加重。给予高流量鼻导管或鼻咽CPAP，增加功能残气量，降低呼吸功。脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可抑制肾上腺功能而导致患儿病死率增加。(2)脓毒性休克复苏的初始治疗终点毛细血管再充盈时间≤2s；年龄相关的正常血压；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；四肢末

6、梢温暖；尿量>1ml／(kg·h)；意识正常。抗感染治疗和感染源控制在诊断严重脓毒症的1h内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择。新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前提下)抗菌药物，药物尽可能覆盖各种病原微生物(包括细菌、真菌、病毒)和高组织浓度。每日进行评估以防止耐药，减少药物毒性及费用。建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗。伴有中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染使用联合抗感染治疗，3～5d得到药敏结果后降阶梯治疗；抗感染疗程约7～1

7、0d，若临床表现改善不明显，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可适当延长治疗时间难治性低血压的中毒性休克综合征克林霉素和抗毒素治疗。儿童缺乏循环抗毒素抗体，更易发生中毒性休克。有严重脓毒症、红皮病和可疑中毒性休克的儿童应采用克林霉素治疗以降低毒素产生。静脉丙种球蛋白的作用并不明确，但在合并难治性休克时可以考虑使用。尽早和积极地控制感染源清创和控制感染源非常关键，包括坏死性肠炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。延迟使用抗菌药物、感染源控制不彻底及不能及时移除已感染的装置共同促进了病死率的增加。成人