儿童严重脓毒症与脓毒性休克课件

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1、儿童严重脓毒症与脓毒性休克儿童2002----儿童概念2005----发表成人2001----治疗国际指南2004----再次发布2008有关儿童脓毒症、脓毒性休克的几个概念定义感染（infection）全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severesepsis）脓毒性休克（septicshock）器官功能障碍（organdysfunction）定义脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果定义脓毒症感染全身炎症反应综合征（SIRS）感染可疑感染证实感染感染相关综合征感染证据临床体检X线

2、片实验室结果阳性培养组织染色PCRSIRS至少出现下列四项标准中的两项其中一项必须包括体温或白细胞计数异常1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃2.WBC：白细胞计数升高或下降未成熟嗜中性粒细胞>0.103.心率：心动过速持续性增快>0.5~4.0h<1岁心动过缓或持续性减慢>0.5h4.呼吸：呼吸频率增快需要机械通气SIRS定义严重脓毒症脓毒症+下列之一心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克定义脓毒性休克——心血管功能障碍1h内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍有：下列之一1.血压下降2.需用血

3、管活性药物始能维持血压在正常范围3.具备下列中两条：代谢性酸中毒碱缺失>5.0mEq/L动脉血乳酸增加正常上限的两倍以上无尿尿量<0.5ml/（kg·h）毛细血管再充盈时间延长>5s体温中心与周围温差>3℃＜该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下多巴胺>5μg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素定义严重脓毒症——急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO2<200mmHg双肺渗出急性发作无左心衰定义器官功能障碍——呼吸PaO2/FiO2<300mmHg，无青紫性先心病、病前亦无肺疾病PaCO

4、2>65torr或超过基线20mmHg证明需要高氧或FiO2>0.5始能维持氧饱和度≥92%需紧急侵入或非侵入性机械通气定义器官功能障碍——神经Glasgow昏迷评分≤11精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降≥3分定义器官功能障碍——血液血小板计数<80000/mm3或3天内从最高值下降50%国际标准化比值>2（标准化的PT）定义器官功能障碍——肾脏血清肌酐同年龄组正常值上限2倍及以上或较基线增加2倍定义器官功能障碍——肝脏总胆≥4mg/dl（新生儿不适用）ALT2倍于同年龄正常值上限2008版儿童脓毒症的16项修

5、订建议证据等级A高质量随机对照研究B中等质量随机对照研究或高质量观察性及队列研究C完成良好、设对照的观察性及队列研究D病例总结或专家意见推荐强度1强（recommend，推荐）2弱（suggest，建议）16项修订建议3项推荐8项建议5项无推荐等级16项修订建议3项推荐抗生素1D蛋白C和活化蛋白C1B镇静镇痛1D16项修订建议8项建议液体复苏2C血管升压药/正性肌力药2C类固醇激素2C治疗终点2C体外膜肺ECMO2C静脉注射丙种球蛋白2C深静脉血栓的预防2C儿科脓毒性休克治疗方法2C16项修订建议5项无推荐等级机械通气应急性溃疡

6、的预防肾脏替代治疗控制血糖血制品3项推荐之一抗生素——1D诊断脓毒症1h内，获取适当培养后，尽早开始静脉用抗生素3项推荐之二蛋白C和活化蛋白C---1B反对儿童应用重组人活化蛋白C（rhAPC）缺乏有效的证据增加出血风险3项推荐之三镇静镇痛——1D适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准化治疗无具体的特定药物和方案，不应长期镇静8项建议之一液体复苏20ml/kg晶体液，不少于5~10min输入开始液体严重不足者，最初液体量(40~60)ml/kg或更多监测心输出量指标：心率、尿量、毛细血管再充盈时间、意识水平，调整输液量有心脏灌注改

7、善征象时，减慢输液速度血压不可作为补液终止的可靠指标肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标建立静脉通道困难者，早期建立骨髓内通道8项建议之二血管升压药/正性肌力药适应证：扩容治疗反应欠佳的休克患儿血管活性药物首选：多巴胺多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选：肾上腺素或去甲肾上腺素8项建议之二血管升压药/正性肌力药休克低心排量和高血管阻力的休克：多巴酚丁胺血管舒张药磷酸二酯酶抑制剂液体复苏血管活性药物：多巴胺肾上腺素或去甲肾上腺素8项建议之三类固醇激素适应证：儿茶酚胺抵抗可疑存在或被证明存在肾上腺功能不全应用：氢化考的松假设为绝对肾上

8、腺功能不全：脓毒性休克患儿随机氢化考的松浓度<18μg/dl（496mmol/L）相对肾上腺功能不全：ACTH刺激试验在30-60min的氢化考的松浓度增加≥9μg/dl（248mmol/L）8项建议之四体外膜肺（ECMO）适应证：难治性脓毒性休克传统治疗难以控