脓毒症与脓毒性休克课件

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1、2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2015.03.312002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)。2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。脓毒症：存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全身系统表现。（SIRS+感染）严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织灌注。脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。定义脓毒症诊断标准严重脓毒症诊断标准分布性休克心输出量正常或增高，外周循环阻力

2、下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。局部组织灌注不足氧输送障碍氧代谢障碍不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求。休克血流动力学改变脓毒性休克儿童感染性休克（脓毒性休克）代偿期临床表现符合下列6项中3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。（3）心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。（4）毛细血管再充盈时间≥3s（5）尿量<1ml/(kg.h)（

3、6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）脓毒性休克休克表现心血管直接体征心率脉搏血压终末器官灌注脑皮肤肾心血管系统直接体征心率：代偿，注意不能解释的心率增快脉搏：中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的依据，需要心肺复苏血压：年龄收缩压（P5）0-1月601月-1岁70>1岁-10岁70+（2x年龄）终末器官：脑脑：意识水平，烦躁，昏迷A-Awake（神志清醒）V-Responsivetovoice(对声音有反应)P-V-Responsivetopain（对疼痛偶反应）U-Unresponsive(无反应)终末器官：皮肤灌注皮肤颜色：粉红苍

4、白紫绀皮肤发花末梢温度毛细血管再充盈时间终末器官：肾尿量正常1-2ml/(kg.h)少尿<1ml/(kg.h)无尿<0.5ml/(kg.h)膀胱原来所存尿量不计在内严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南内容初始复苏机械通气液体复苏镇静、镇痛和肌松肌抗生素治疗血糖控制正性肌力药营养支持治疗血管收缩药体外膜肺皮质类固醇预防应激性溃疡血制品使用成人：推荐对脓毒症诱导的组织低灌注者(定义为经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L)强调治疗的“黄金6h”,建议将血乳酸水平作为评价组织低灌注的标记物。成人初始复苏强调血流动力学稳定，而儿科更强调稳定呼

5、吸和心血管功能。初始复苏对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或鼻咽持续气道正压通气。当中心静脉通路难以建立时，可先建立外周血管通路或骨髓通路进行液体复苏及使用正性肌力药物。若必须行插管机械通气治疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过程中出现心血管系统不稳定。初始复苏严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持，但插管和机械通气会增加胸腔内压，可导致静脉回流减少和未经液体负荷的患儿休克加重。给予高流量鼻导管或鼻咽CPAP，增加功能残气量，降低呼吸功。脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托

6、咪酯可抑制肾上腺功能而导致患儿病死率增加。初始复苏(2)脓毒性休克复苏的初始治疗终点：-毛细血管再充盈时间≤2s；-年龄相关的正常血压；-脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；-四肢末梢温暖；-尿量>1ml／(kg·h)；-意识正常。之后目标：-Scv02>70％，心脏指数在3.3-6.0L／(min.m2)。儿童脓毒性休克时，乳酸水平通常可能是正常的，故乳酸清除率不适用。初始复苏美国2009年颁布的脓毒性休克指南液体复苏最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以20m/kg的晶体液(等量白蛋白)不少于5-10min内快速输注。严重溶贫无低血压的患

7、儿，输血（晶体液及白蛋白之前）。初始复苏阶段可给予40-60ml/kg或更多的液体量。临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）。新指南强调了等渗晶体液和白蛋白的使用，明确了不推荐羟乙基淀粉。抗感染治疗推荐应在诊断严重脓毒症的1h内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前提下)抗菌药物，成人则要求静脉使用。每日评估，

8、减少药物毒性及费用。建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗。3～5d得到药敏结果后降阶梯治疗；抗感染疗程约7～10d，若临床表现改