严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南

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1、2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中南大学湘雅医院李小远2004年发布第一个感染与脓毒症诊断及治疗的国际指南2006及2007年再次评审2008年公布修订内容第一部分严重脓毒症的治疗一、诊断脓毒性休克：经最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L尽可能在抗生素使用前留取标本进行快速及时的影象学检查以早期确定潜在的感染病灶二、抗生素治疗1、原则：在就诊后1小时内尽早静脉使用抗生素2、经验性抗生素应函盖所有可疑病原菌的一种或多种药物，并且渗透到感染病灶中的药物浓度足够高推荐每天评价抗生素治疗效果对怀疑或已知假单胞菌属感染者建议联合治疗经验性治

2、疗不超过3～5天，应尽快明确病原3、抗生素疗程一般为7～10天，下列情况适当延长：临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）4、一旦确定为非细菌感染，立即停用抗生素三、感染源控制需紧急处理的特定感染争取在症状出现6小时内确定或排除诊断对严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在病原学治疗采用损伤最小的干预措施建立其他血管通路后，立即拔出疑为感染灶的血管内器具四、液体疗法晶体与胶体液等效，但晶体液用量明显多于胶体脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体液体复苏的初始目标：CVP至少达到8mmHg机械通气12mmHg推荐采用液体冲击疗

3、法30分钟内输注晶体500～1000ml胶体300～500ml可视复苏情况重复冲击冲击疗法反指征：CVP或肺动脉楔压（心脏充盈压）增加五、血管加压类药物目标；MAP≥65mmHg目的：保证重要生命器官血流灌注注意：基础血压去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药低剂量多巴胺没有保护肾功能作用二线升压药：首选肾上腺素需要尽快升压的病人应建立动脉通路测血压更准确数据可重复分析连续监测更可靠六、正性肌力药物标志：心脏充盈压升高、心输出量降低药物：多巴酚丁胺注意事项：没有监测心输出量者，建议联合使用心肌收缩药/血管加压药能够监测心输出量及血压，单独使用血管加压药七、糖皮质激

4、素降低推荐级别：仅推荐用于血压对于液体复苏和升压药治疗不敏感者优先考虑使用氢化可的松用量：每日≤300mg当量大剂量是无效或有害的停药指征：不需使用升压药时八、重组人活化蛋白C适应症成年人有下列情况：1、脓毒症伴器官功能不全2、临床评估为高死亡危险（APACHEⅡ≥25或有器官功能衰竭）3、没有禁忌九、血液制品血红蛋白≤70g/L时输注浓缩红细胞不推荐常规使用促红细胞生成素无出血及进行有创操作，不用新鲜冷冻血浆不推荐抗凝血酶血小板计数≤5×109/L，无论有无出血都应输注血小板第二部分严重脓毒症支持治疗一、机械通气脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫

5、综合征（ARDS），机械通气潮气量6ml/kg监测ALI/ARDS患者的呼吸末平台压，将最初平台压高限设定为≤30cmH2O无证据支持哪种方法绝对优于另一种压力控制容量控制压力释放通气高频通气允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症允许性高碳酸血症：PaCO2高于正常注意：代谢性酸中毒应限制使用；高颅内压者禁用推荐设定PEEPPEEP＞5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限两因素：⑴胸廓与肺的顺应性⑵缺氧程度和吸氧浓度俯卧位吸氧在有经验的单位应考虑采取俯卧位改善患者的血氧交换1967年，Piehl等首次报道了俯卧位通气（PronePositionVentilatio

6、n，PPV）在呼吸衰竭患者中的疗效在50%～70%的ARDS患者中，PPV可以明显改善肺的氧合功能，使吸入氧浓度（FiO2）和呼气末正压（PEEP）水平降低俯卧位通气改善氧合的可能机制1、俯卧位使肺内气体重新分布俯卧位时胸膜腔的压力梯度减少，使背侧肺部重新开放，气体分布更加均匀。2、俯卧位时水肿液重新分布水肿液向腹侧重新分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张3、肺内血液分流的改变通过改善通气血流比，从而减少肺内分流4、减轻心脏对肺的压迫俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响，5、其它局部膈肌运动改变更利于肺内分泌物的引流俯卧位通气的实施治疗时机无论任

7、何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸入氧浓度（FiO2）降至60%以下在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用PPV。禁忌证血流动力学不稳定、颅内高压、急性出血、脊柱受损、骨科手术、近期腹部手术、妊娠、不能耐受头部朝下的姿势具体方法无需特殊的翻身床，但床面必须柔软。先充分吸净气管内分泌物，给予适当肌松剂及镇定剂，稳定10min，然后由3～4人一起将患者移至一侧再转俯卧位，并用软垫垫起双肩及髂部以保证胸腹部的活动，头偏向一侧，注意检查各种导管有无脱落并做好固定。治疗时间尚无统一标准，大多根据临床经验来确定45min到136h不等目前判断治疗

8、有效的唯一标准是PaO2，而治疗效果及显效时间存在较