压疮风险管理

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1、压疮风险管理压疮与褥疮褥疮(DecubitusUlcer)压力性溃疡(PressureUlcer)压迫性溃疡(PressureSore)压疮PU准确概括这一疾病的病理生理的发生发展过程。国内观点压力性溃疡完全可以预防实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以便检查。实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。常规要求对受压部位进行定时按摩。国外观点护理不当却能发生褥疮，但不能把所有的褥疮都归咎于护理不当。积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。压疮危险度评分法Norton评分法Anderso

2、n积分法Braden积分法Gosnel1评分法Waterlow评分法WCUMS评分法有效性研究敏感度：实际发生压疮的病人中评估分小于或等于临界值的病人所占有的百分率。特异度：实际未发生压疮的病人中评估分大于临界值的病人所占的百分率。阳性预测值：筛检阳性的病人中实际发生压疮的病人所占的百分率。阴性预测值：筛查阴性的病人中实际未发生压疮的病人所占的百分率。有效性研究三种压疮危险性评估表比较（百分率％）评价指标Braden评估表Norton评估表WCUMS评分法首次末次首次末次首次末次敏感度897889787867特异性666757786577阳

3、性预测值89813911阴性预测值999999999998Braden评分法评分内容评分依据1分2分3分4分皮肤的感觉程度完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害皮肤的潮湿情况持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生身体的活动程度卧床不起局限于床上偶尔步行经常步行改变体位的能力完全不能严重受限轻度受限不受限通常摄食状况恶劣不足适当正常摩擦力和剪切力有有潜在危险无1、皮肤的感觉程度4分：当接受到疼痛刺激，个体无法做出呻吟、退缩或抓握的反应；绝大部分体表无法感觉到疼痛的刺激。3分：当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示或全身有1/2以上的体表无法感觉到不

4、适或疼痛刺激。2分：对语言指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或由他人协助翻身或一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激。1分：对语言指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常。2、皮肤的潮湿程度4分：皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个体时，个体的皮肤都是潮湿的3分：皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次2分：大约每天须更换床单二次1分：皮肤通常是干燥，依照常规更换床单即可3、身体的活动程度4分：活动范围限制在床上3分：无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，及/或需协助才能坐进椅子2分：每个班的大多数时间是在床上或椅上

5、，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动1分：每天至少走出病室两次，醒着时至少有2小时会在病房内走动4、改变体位的能力4分：无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整3分：偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的力量作经常或大幅度的调整2分：时常能凭自己的力量作小幅度的自由调整身体或肢体位置1分：能凭自己的力量时常改变体位及作大幅度的体位调整5、通常摄食情况4分：从未吃完送来的正餐或很少吃超过送来食物的1/3,水分摄取差，同时并未使用液态营养补充品，每天吃二份或二份以下的蛋白质（肉或豆、奶制品）不论个体是否接受静脉补充

6、，持续以下任一情况五天以上禁食清流质饮食3分：很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2,偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）所摄取的液态食物或鼻饲未达理想需要量2分：能吃超过送来正餐的1/2以上，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉或豆、奶制品）。接受的鼻饲或TPN疗法，可能符合个体大部分的需求1分：每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）o6、摩擦力和剪切力4分：需中度到极大的协助，才能移动身体，

7、且无法将身体完全抬起，卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势，痉挛或烦躁不安，使个体皮肤几乎持续受到摩擦。3分：不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些滑动，大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。2分：能凭自己的力量在床上或椅子上移动，在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上维持良好的姿势。营养评估表内容评分依据分项4321得分体重BMI》1&516CBMI<1&5<16恶液质年龄<404080白蛋白(g/1)正常<35<30<2

8、0Hb(g/1)正常<10-12<6-10<6饮食正常半流食流食禁食口腔红润干燥苔厚溃疡牙健康轄齿其他摄食能力独立进食需喂食摄食减少静脉营养总分营养评分＜18