压疮风险评估

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1、压疮风险评估、报告制度内I科1、压疮风险评估（1）对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、水肿、发热、石膏固定、强迫体位者入院后24h内必须完成初次评估。病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48～72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。（2）按照巴顿危险因素量化评估表评估:总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分

2、应建立《压疮危险护理评估表》，并采取预防压疮的措施。压疮风险报告制度（1）一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填写“压疮报告单”上报护理部。在患者未发生前进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。（2）因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征不稳定、心肺复苏术后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。（3）无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写《压疮报告单》，并

3、在24h内上报护理部，护理部收到压疮报告表后，由护理部人员及时下病房查看。（4）因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，护士长应及时填报《压疮报告表》上交护理部，护理部组织护理小组专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。一般情况下符合申报难免压疮的基本条件者，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理压疮小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，将与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。（5）护士长必须在压疮登记本上对压疮的预防、发生、治疗情

4、况进行记录。Braden评分法Braden评分法项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣Norton评分法Braden评分法项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不

5、足恶劣项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄<49岁49-60岁60-80岁>80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表压疮管理制度1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行客观评估后，如实记录。2.无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士认真

6、评估、记录压疮情况，及时填写《压疮报告单》，护士长签名，报片区护士长或护理部（紧急情况可电话报告）。3.片区护士长接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得当，并签署意见。4.对易患压疮的高危人群（年老、腹泻、消瘦、强迫体位、皮肤情况差、病情危重、有医嘱禁止翻身的患者等），由责任护士进行评估、填写《病人压疮危险护理评估表》，对评估分值在危险范围内的病人，应积极采取有针对性的预防措施，密切观察皮肤变化，根据病情随时进行再次评估。5.如果患者存在压疮的指征（严重水肿、活动受限、恶液质、有医嘱禁止翻身

7、的患者等），在患者未发生前进行预报，片区护士长及时到科室实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。6.护理部严格管理，杜绝院内压疮的发生；每月统计分析上报资料，针对存在问题，制定措施，督促落实。压疮上报处理处理流程对压疮易患人群进行评估建立压疮风险评估表发现压疮患者（在院发生或院外带入）填写压疮报告单，逐级上报根据压疮分期，采取相应护理措施记录评估结果认真交接班做好健康指导。对压疮易患人群进行评估建立压疮风险评估有压疮风险根据具体风险因素采取预防措施每周评估一次，高危病人每天评估

8、记录评估结果认真交接班做好健康指导。