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1、哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院张烁最大化生理性起搏60年代固定频率非感知型70年代按需型80年代，频率适应型ICD开始应用90年代自动化功能21世纪自适应疾病管理生理性优化心脏起搏器发展历史1958年第一台圣犹达起搏器不同历史阶段起搏治疗关注的重点1950-1970导线和电池的可靠性1970-1980房室顺序起搏1980-1990频率适应性起搏、传感器技术1990-心室同步性，生理性起搏,起搏器的安全性和疾病管理等起搏器植入后的疗效无起搏起搏正常人生存率%寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞
2、病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年正常人起搏治疗无起搏治疗既往无心衰病史患者起搏器植入后心衰病死率和住院率FreudenbergerRSetalAmJCardiol2005;95:671-674Single=3,093Dual=8,333Notpaced(controls)=11,566变时性功能不全定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体代谢活动的增加而增加VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助变时性功能不全发病情况：占起搏器植入患者的
3、58%病窦患者随访2.5-4年，30%出现变时功能不全合用药物可诱发或加重变时性功能不全VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助频率适应性起搏日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来坐起走路跑步休息心率bpm生理性起搏可能带来的血流动力学益处变时性1980’stoearly1990’smid-1990’slate1990’spresentA-V同步?VVIR起搏是不生理的DDDR起搏保持了房室激动顺序,因此是生理的？传统的生理性起搏概念循证医学时代如何认识和评价起搏治疗对起搏器植入后的临床认识和
4、评价心功能房颤生活质量心衰住院脑卒中死亡率起搏方式的选择起搏部位起搏模式（AAI，VVI，DDD）？DDDR模式下当右室心尖起搏＞40％时，心衰住院的风险是右室心尖起搏＜40％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求-1：降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST试验：当V
5、P<40％时,右心室心尖起搏比例每增加10％，心衰风险增加54％RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求-2：降低心衰的发生率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937不仅仅要降低右室起搏，而且要使右室起搏越少越好。MOST试验：SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932
6、-2937DDDR+VP％越高=AF的风险越大RandomizedtoDDDRmode,baselineQRSd<120ms生理性起搏的临床需求-3：减少房颤的发生MOST试验：Mostsub-study回顾性的分析告诉我们:右室心尖起搏越多,病人发生房颤的可能越高是否右室心尖起搏越少,房颤发生也会越少呢?SAVEPACe研究：新英格兰医学杂志2007年最新发表那么SAVEPACe研究证实：唯一大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率40%多中心临床研究结果MOSTStudy和V
7、VIR相比,DDDR虽然轻度降低了心衰和永久性房颤的发生率,但是并不降低死亡率和中风发生率CTOPPStudy和VVIR相比,DDDR并不降低死亡率和中风发生率DAVIDStudy对左心功能不全,无常规心动过缓起搏适应证的ICD病人,双腔起搏并不优于心室备用起搏,相反可能增加死亡率和住院率MADITIIStudy以起搏为主导心率的患者出现新发生的心功能不全或心衰加重的比例较高，需要ICD治疗的VT/VF发作增加大型临床试验的结论双腔起搏(传统的生理性起搏)尽管维持了房室顺序收缩功能，但存在以下问题:不能改善存活率不降低脑卒中
8、的发生率长期右室心尖起搏增加发生房颤和心衰的危险针对病态窦房结功能不全的患者，明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略（MinimizationofPacinginVentricular)2007ESC心脏起搏及CRT指南生理性起搏的新概念对于一个存在自身房室传导且需植入双腔起搏器的
