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1、生理性起搏的再定义阜外心血管病医院心律失常诊治中心张澍1958年第一台永久起搏器植入人体1967年VVI起搏器问世1977年DDD起搏器问世1982年频率应答起搏器问世1958-2007:近半个世纪的起搏治疗的历史起搏治疗的历史起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDDDRDDD起搏功能的发展趋势VVI起搏解决最基本的问题DDD起搏提供正常的房室激动顺序频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供更大心率支持保持房室顺序收缩频率反应功能传感器计数器目标心率模拟窦房结变时功能满足运动对心率的要求
2、生理性起搏的定义房室顺序激动频率应答起搏AAIR、DDDR起搏被认为是生理性Danish研究第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI与VVI对病窦患者预后影响。共入选225例患者，随访近6年一级终点:死亡率心血管原因死亡Danish研究AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.p=0.045心房起搏心室起搏时间(年)024681000-20-40-60-81-0总体生存率Time(years)p=0.0065心房起搏心室起搏024681000-20-40-60-81-0累积生存率心血管原因死亡率D
3、anish研究结论在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率。DDDRvsAAIRDDDR起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。CTOPP研究目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。前瞻性、随机化入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094）研究终点中风或心血管原因导致的死亡（一级终点）ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.CTOPP试
4、验ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.累积危险度随机化后的年数0123400.10.20.30.4P=0.33VVI起搏DDD起搏中风或心血管原因死亡的累积风险CTOPP试验结论：DDD起搏在改善患者预后方面并不优于VVI起搏MOST试验目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是否优于VVI起搏研究设计:2,010例SSS患者,随访33.1月主要终点：全因死亡和非致命性中风LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.MOST试验DDDR组n=1014V
5、VIR组n=996P全因死亡和非致命性中风21.5%13.0%NS死亡、中风和心衰住院联合发生率27.6%29.9%NS房颤发生率21.4%27.1%0.008大规模临床试验的启示CTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者，未能证实DDD起搏方式在改善患者预后方面能优于VVI起搏。为什么同样是生理性起搏，同样是与VVI起搏相比较，DDD起搏疗效缺不及AAI起搏。窦性心室起搏SAVEPACe研究：新英格兰医学杂志07年底最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起
6、搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？SAVEPACe研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤相对风险40%SAVEPACe研究：方法病人:1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常随机分组:传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.Mi
7、nimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究：结果病人:72±12岁;EF=58±10%随访时间:1.7±1.0年起搏百分比(中位数):传统DDDR组vs.有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,p<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.Minimizin
8、gVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究结论：与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下
