基层医院护理病历存在潜在的医疗纠纷与解决对策

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1、基层医院护理病历存在潜在的医疗纠纷与解决对策基层医院护理病历存在潜在的医疗纠纷与解决对策关键词护理病历安全质量随着社会的发展，患者（包括家属）维权意识的逐步提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势。护理工作是医疗工作中重要组成部分,护理工作的特殊性决定了护理行为中存在法律风险，护理纠纷随之也不断发生，这就耍求我们护士必须加强法律意识，规范护理行为，及时发现护理过程中存在的潜在的法律问题。特别是在护理病历中，它是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，同是也是临床护理工作的重耍组成部分和法律判定的重要资料，现对我们基层医院的护理病理中存在的潜在的法律问题进行原因分析，并提出管

2、理对策。资料与方法随机抽查2010年1〜6月存档病历100份（包括死亡病历3份），在架病历50份。组织全院护士长和质控员成立质量检查小组，按照《湖北省病历书写规范细则》为标准，逐一核查。结果150份护理病历中存在医疗隐患36份，包括病历资料收集不完整，没有祥问药物过敏史1份；实施了护理措施未记录2份；护理记录内容不客观，有主观意断7份;护理记录单与病程记录不一致4份；实习生执行医嘱，带教老师未及时冠签名3份；护理措施落实后未及时评估5份（如体温过高采取了物理降温后，尿潴留，采取导尿术后等）；护理病历有涂改，擦痕5份；字迹潦草签字不规范4份；体温单的入院时间和医嘱的时间误差太

3、大1份；危重病人病情好转后，停用氧后未及时在护理病历中记录1份；健康教育内容，如饮食及药物指导没有在护理病历中反应出来3份。讨论潜在的法律问题及分析：①护理工作具有不确定性，护理操作具有比较集中时段性。有时护士凭工作经验执行口头医嘱（口头医嘱的内容是护士所熟悉的，每天重复许多次的护理活动），因此认为没什么风险，没有考虑到医嘱的严肃性和法律效力。②医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，医牛有时疏忽了开医嘱的时间，护士乂忽视查对，或者医嘱开除后不及吋通知护士执行，使得护士执行吋间与医嘱吋间有一定的间隔，这样就存在延误抢救和治疗的法律责任。③护理病历收集资料不完整，如过敏史、既往史

4、不注意收集，一旦发生意外，将造成严重的医疗后果。④护士只忙于基础护理和执行医嘱，缺少医护沟通，容易造成护理记录与病程记录不一致（抢救措施、用药、甚至死亡吋间也会不一致），这样的病历在医疗事故、纠纷争议吋是取证无力的法律责任。⑤书写护理病历时乱涂改、字迹潦草、签字不规范，一旦发生医疗争议都存在举证不力的缺陷。⑥护理措施记录不完整，护理评估不及吋，往往在烦忙的工作中疏于记录，或者是抢救病人后不及时补记，就容易造成患者或家属对护士执行医嘱的质疑，一旦发生了医疗纠纷也无法避免法律责任。管理对策:⑴加强全院护理人员安全教育和法制教育，利用晨会、查房、培训班、质量考评等多种机会來增强法

5、律意识和自我保护意识，严格执行各项规章制度和部门法律法规，提高护理人员的风险意识，从而既降低护理执业风险性，也维护患者的健康和合法权益同吋也保护了自已^[1]o⑵组织全院护理人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗纠纷与防范》牢固树立医疗纠纷重于防范的理念，严肃法律，保护自己，提高护理人员对护理病历的重视程度，使她们真止理解护理记录单的举证作用和保护护士合法权益的意义^[2]，从而提高提护理人员的法律意识和自我保护意识，同时也保证了护理质量的提高。⑶加强护理质量监控：①组织全院护上长，定期对护理病历进行随机抽查，并与各科的管理系数挂钩

6、。②各科以护士长牵头成立质控小组，一天一小查，一周一大查，把检查出的问题在晨会上进行公布，要求她们认识到错误的原因，及吋修定。③充分发挥集体的作用，相互检查，互相监督，把问题解决在当吋，对护理病历质量的提高有举足轻重的作用。④为了调动护理人员的积极性,将每次质量检查结果在护士长例会上进行宣布，并将对书写护理病理优秀的护士进行表彰。通过上述管理对策，近几个月护理病历质量有了显著提高，护理纠纷或风险也大大的降低。为此护理工作是一种烦琐的工作，护理隐患也不断有新的发牛•，从而安全教育和质量管理是我们长抓不懈的工作。参考文献1李良君，万东升•护理记录涉及的法律的责任探讨•中华护理杂

7、志,2006,41(3):24.2黄宏春，岳春生.举证责任倒置后护理工作的难点与对策[J]•护士进修杂志,2005,20(2):122.