病历中护理记录存在潜在法律问题及对策

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1、病历中护理记录存在潜在法律问题及对策【关键词】护理记录；潜在法律问题；对策1资料与方法1．1一般资料我院从2005年6月开始，病区护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班报告变为记事本。抽查全院中医、内、外、妇科4个病区2005年6月至2006年6月1000份出院病历中的护理记录，其中危重患者记录107份，占10．7%，一般患者护理记录893份，占89．3%。1．2方法按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》结合我院护理记录书写要求，制订护理记录质量检查标准。2存在的问题2．1无执业资格的护理人员见习、实习、进修等人员从事护理治疗工作(0．11%)。

2、2．2病情记录欠客观真实性(11．0%)，由于医护人员沟通少，医生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，如“房颤”患者心电图提示心率过快，而护理记录是正常的或只有脉搏记录，无心率记录等，另外抢救措施、用药、死亡时间也不一致，这是潜在发生医疗事故纠纷时举证不力的关键法律责任问题。10配合抢救过程记录简单，无动态，甚至无抢救措施，在检查的死亡病案中有16份抢救过程记录简单，2份无抢救记录，占了12．5％。2．3缺少对患者病情的知情同意方面的内容，病情变化和处置结果欠及时性(14．9%)，护士在记录中往往只记录了问题，而没有记录护理或处置措施，或记录

3、了问题、措施，而没有记录实施后的结果，在抢救危重患者时，因繁忙或疏忽而未及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是无法推卸的法律责任。2．4病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记(11．8%)，主要是医学术语使用不准确，含糊其辞，概念不清；病情描述没有使用客观测量结果的数据作证，出入量计算不准确或测量的数据结果不准确；记录中也有客观数据记录错误现象。2．5病情记录欠连续性和完整性(13．7%)。入院后对有关主诉症状无连续观察记录，记录内容不连贯，重点不突出，看不出有价值的内容；另外上一班病情变化或实施的护理措施，下一班无观察及评价记录；记录往往主诉多，

4、治疗多而护理本身的内容少。手术护理记录单中的内容与麻醉记录单内容不相符，如患者入室时间不一致等。2．610眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范(6．6%)，《医疗事故处理条例》第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”。检查中发现涂改、重抄、补记的有8份，占20％。3分析3．1由于受市场经济和医护差距悬殊因素的冲击，护理人员专业思想不稳定，工作不严谨，精力不集中，导致护理质量下降，护理记录存在较多的法律问题。护士的综合素质欠缺，一些护士缺少护理程序及心理学、社会学等其他人文科学方面的知识，知识面相对较窄，以及现有知识的老化，因而影响了护理记录的书写

5、质量。而且，部分护理人员的质量意识淡薄，自身专业技术水平不高，缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了采集患者信息的准确性，造成护理记录形成时的错误。3．210护理人员法律意识淡薄。当前，法制教育在医学界还没有引起足够的重视，护理人员还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明的重要作用，护理书写规范的学习和有关法律、法规的学习不够，特别是年轻护士，业务知识不扎实，实践经验少，缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能。经常把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作用，致使由于护理记录的缺陷使护士在医疗纠纷中承担了本

6、不该承担的法律责任，不仅给医院造成了经济损失还破坏了医院的公众形象。3．3对病历质量的监控力度不强，特别是基础环节和中间环节。由于护士缺编严重，护士长、责任组长只能每天忙于日常的护理工作，因而疏忽对病历的检查，使病历“带病”归档。3．4护理记录内容复杂，如在重症单上入量的记录重抄了医嘱的内容，使计算困难，又费时间。3．5护士的责任心不强，护士对《规范》的要求掌握不够准确，对正确书写护理记录的重要性认识不足，书写记录时粗心大意，缺乏敬业精神，这也是引起记录错误的重要原因之一。4对策4．1关于执业资格护理工作必须由具备护士资格的人来承担。《中华人民共和国护士管理办法》第2条

7、“本办法所称护士系指按本办法规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册的护理专业技术人员”，这就是护士在法律上的定义。一旦发生医疗纠纷，当事人是否具备合法的执业资格是医疗、护理方面的专家参与医疗事故争议技术鉴定和人民法院审理案件所围绕的几个要点之一，应引起医疗机构及护理人员的足够重视。4．210加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识；要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意