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时间:2019-10-12
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1、护理文书书写中潜在法律问题及对策【摘要】目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历150份,分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策,进一步规范了护理文书的书写,应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升,护理文书书写质量得以提高,护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性,最大限度地回避了医疗风险,提高了护理质量。【关键词】护理文书;法律问题;对策作者单位:458030河南省鹤壁市人民医院编随着社会的进步,人们文化生活水平提高,以及健康观念的转变,患者的自我保护意识不断增强
2、,人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。人们的价值观、健康意识、维权意识的增强,医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不合谐是产生医疗纠纷重要原因之一。因此,护理管理者及全体护理人员转变观念,增强法律意识,用法律、法规规范护理行为,对保护护患双方的合法权益,减少或避免护患纠纷及医疗纠纷,维护正常的医疗秩序,防范护理、医疗纠纷是非常必要的。1资料与方法11一般资料随机抽查了2011年3月至20"年“月包括内、外、妇科在内的住院患者的护理文书书写病历150份,其中内科50份,外科40份,妇产科60份。12方法以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单
3、、一般护理记录单、危重患者护理记录单为检查重点。检查内容为护理文书书写的正确性,病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性,护理效果评价的动态性。2结果护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚90份;格式欠正确27份,字迹有涂改8份,字迹欠清楚25份,其中病情评估欠真实8份,各项客观数据记录不准确12份,不及时10份,护理措施记录欠工整12份,缺乏护理效果动态评价18份。随着《医疗事故处理条例》及河南省卫生厅2006年10月对《医疗文书规范与管理》的补充规定的实施,护理人员能认真学习规范书写的意识得到提高,对低级的不规范记录予以
4、重视并改正,大部分护士书写格式正确,涂改减少,字迹清楚。3潜在的法律责任问题31字迹不清楚,极个别有涂改痕迹。《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。护理人员责任心不强导致医院病历文书的真实性、原始性受到质疑,而丧失了作为证据的特性。在医疗损害诉讼的举证倒置中,存在着举证不力的风险口]。32病情评估欠真实。表现为记录病情变化、临床表现的性质特点与医生记录的不完全一致,主要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密,记录不够严谨所致;另外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性,如生命体征正常等[2]。在特殊情况下,如对危重患者的抢救,医护记录的不一致
5、将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象困难。33客观数据漏记。我院统一将输液观察巡视卡放置在患者床旁,便于护士更换患者输液后即时记录,但有时护士执行后漏签、少签。如阿托品05mg写成05,这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明,而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。34护士执行医嘱不严谨。有的护士擅自执行口头医嘱,病历中医生又无文字记录,护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。35护理记录'五性”缺陷。“五性”,即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程
6、,是重要的法律依据。4对策41加强法律知识的学习,提高法律意识,履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律性文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据有民法、刑法等法律证据意义。42重视护理书写法律认知,增强护理书写的自我保护意识。在当前,医护人员还没有充分认识到,护理记录的缺陷,会在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免的法律责任;还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度,破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。为增强法律意识,我院组织全体护士反复学习《医疗事故处理条例》与《医
7、疗文书规范与管理》的补充规定等相关文件,并联系专题讨论,通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解等教育形式,不断强化法律意识,从而改善,降低减少纠纷的发生率。43加强护理病历管理,规范护理书写记录。431制订护理记录书写细则和撰写专科标准记录。制订实施细则,使护理记录有章可循,撰写专科标准,使护士有例可照。尤其对年轻护士,通过学习实施细则和标准化的书写及专科知识,进一步增进了书写水平。432增减相应护理记录单。护理表格要“护理化”,以推进护理记录的标准化进程。避免记录中疏漏,我院还增设入院须知、自动离院单、陪护通知单等须患者或家属认可、签字的针对性记录单,这在实际
8、工作中护士更易于操作,在法律举证中更具有法律效力。433重视过程管
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