护理文件书写中的潜在法律问题.ppt

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1、护理文书书写中的潜在法律问题贾淑萍护理文书指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书书写基本要求护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时，应当划双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或

2、去除原来的字。护理文书书写基本要求护理文书书写应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证的护士审阅签名后方可生效。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。护理文书书写基本要求为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始时间实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6小时内及时据实补写护理文书书写基本要求体温单医嘱单住院患者首次护

3、理评估单护理记录单护理文书为什么要写？沟通信息，真实反映病人的病情质量控制，直接反映护理质量科研教育，提供宝贵的基础资料效益评估法律依据，具有举证责任。举证责任是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。一般民事诉讼举证：谁主张谁举证。特殊情况下（医疗事故）：举证责任倒置。举证责任倒置？因医疗行为引起的侵权诉讼，由医

4、疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过程过错承担举证责任。医疗机构应确保原始证据材料的完整，履行举证责任的法定义务。《侵权责任法》2008年全国人大决定《侵权责任法》单独立法并把医疗侵权写入本法。2009年12月26日《侵权责任法》审议通过。第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。《侵权责任法》第一章第六条　行为人因过错侵害他人民事权益，

5、应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第七条　行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。《侵权责任法》第二章责任构成与责任方式《侵权责任法》第二章责任构成与责任方式第十五条　承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。《侵权责任法》第二章责任构成与责任方式第十六条　侵害他人造成人身损

6、害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，

7、造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患

8、者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请