护理记录中潜在的法律问题及防范对策

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1、护理记录中潜在的法律问题及防范对策护理记录中潜在的法律问题及防范对策摘要目的：围绕护理记录中潜在的法律问题进行研讨并制定防范对策,为临床护理提供参考依据，以降低护患纠纷的发生。方法：随机抽取存档病历及在架病历300份，依据《湖南省护理文件书写要求》逐一找出问题，归纳总结进行分析，并针对其中主要存在的问题制定相应对策。结果:查出存在护理缺陷的护理记录103份，质量缺陷率34.3%。主耍存在的缺陷和问题有:未认真履行告知义务的38份，占37%;记录不完整的34份，占33%;护理记录内容存在缺陷的31份，占31%。对策:学习相关法律知识，加强护理文件书写质量监控工作，严格执行医嘱及查对制度，加强医护

2、患沟通,把护理文书落实到护理工作的每一个环节。讨论：《医疗事故处理条例》与《护士条例》的出台，特别是病历书写规范化与“举证责任倒置”的司法要求，让护理记录成了处理医疗纠纷的法律上颇为重耍的文件，必须引起护理工作重视。关键词护理记录;法律问题;防范对策中图分类号:R47;C931文献标识码:A1取样资料来源随机抽取水口山有色金属公司职工医院的在架病历与存档病历共计300份，专门针对护理记录，依据《湖南省护理文书规范要求》逐一查找问题,进行归纳分析与总结，列出在护理记录中主要存在的缺陷和问题类型。2护理记录中潜在的法律问题2.1存在的问题护理记录既是重耍的医疗文件,也是重耍的法律证据，要求准确、及

3、吋、全面、真实反映整个护理过程。但在H常的护理过程中，护理记录可能存在许多缺陷和问题。笔者从水口山有色金属公司职工医院的存档病历及在架病历随机抽出的300份护理记录进行统计分析，发现质量缺陷103份，不合格率为34.3%。103份不合格病历中护理记录方面主要存在的缺陷和问题的类型如下：2.1.1没有认真履行告知义务（38份，占37%）根据卫&部新颁布的《医疗事故处理条例》规定,患者拥有知情同意权，履行告知义务是护理人员的法定责任和义务［1］o而护理人员在实际的护理过程中，可能存在没有告知或告知内容不全面、不详细等问题，其进行告知的护理行为也没有体现在护理记录中。实际上，如术前要求禁食、高血压患

4、者进行静脉滴注硝普钠时要严格控制滴速等告知是非常重要的，将会影响患者的生命健康。一旦发生医疗纠纷，护理记录中是否进行告知的记录将是重要的法律依据。2.1.2护理记录不完整（34份，占33%）护理记录记载了病人的治疗、护理及抢救的全过程，要求完整有效,而有的护理记录却出现护理记录内容遗漏、护理记录缺项现象、护理措施实施后未记录等问题［2］o在抽查中发现护理记录出现无硝普钠静脉滴注滴速的记录、过敏试验结果无标记、尢术前清洁灌肠记录等问题，甚至出现病历中遗漏相关医疗文书的现象。2002年9月1FI实施的《医疗事故处理条例》第八条规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料

5、”,明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料［3］。发生医疗事故争议时，这种护理记录的法律证据作用将大打折扣,对医院和护士极为不利。2.1.3护理记录书写不真实（31份，占31%）真实性是医疗文件的生命。在抽查中发现部分护理记录常常出现书写不真实的情况,如体温单上写“患者不在”，但在医生查房、治疗、护理记录单上均反应患者在接受治疗和护理;再者医生记录为浅昏迷,而护理记录为昏睡;医嘱单执行医嘱的时间与医生下达医嘱的时间有矛盾;前后护理记录记载的患者情况有很大不同。这些医护记录不符、前后记录不同的现象反映出护理记录不真实。这些存在问题的护理记录在医疗纠纷中的证据作用大打折扣。

6、一旦发生纠纷，医疗机构提供的病历内容记载有误，对院方的不利是显而易见的［4］o甚至还出现涂改伪造护理记录的现象，如为了满足患者的出于某种目的的要求或者书写不慎进行涂改和伪造，有吋未按医嘱和护理级别要求按时巡视而胡乱书写等。对修改或涂改的医疗文书，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度,所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实［5］。2.2产生问题的原因2.2.1护理人员法律观念淡薄由于现在高等医学院校的护理学院未系统地开展有关护理法律的课程，而医院在对护理人员的培训吋也忽视进行医疗法律法规的培训，从而导致护理人员法律知识欠缺和法律观念淡薄。加上医疗纠纷“举证责任倒置”目前还在初始

7、阶段，很多护理人员缺少证据意识，还没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，没有充分认识到即使我们在护理和抢救患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷也可能使医疗机构和医护人员在医疗纠纷中承担本不应该承担的法律责任［6］。2.2.2护理人员基础理论水平参差不齐我国目前培养护理人员主要是依靠护理专科和中专教育，因此进入医疗护理行业的护理人员的基础理论水平参差不齐,有相当一部分护理人员的专业知识