护理记录中潜在的法律问题与防范对策

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1、护理记录中潜在的法律问题与防范对策黄萍(新疆和硕县人民院841200)【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2012)45-0230-02护理记录是关于沟通信息、质量控制、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理记录是护理观察内容的载体和病情变化的依据。当发牛医疗法律纠纷时，它可成为法律依据。因此，临床护士必须明确自己的责任。严格执行护理操作规程。规范护理记录书写，学会收集和利用证据，维护自己和他人的合法利益。1一般资料选取我院2010年10月〜20M年10月护理书写质控检查中护理记录中存在缺陷的病历40份进行分析硏究。2结果记

2、录不及时10份；护理记录与实际不符9份；护理记录不一致5份；执行医嘱签字不规范6份；护理记录修改6份；其他4份。3护理记录中存在问题3.1护理记录不及时在临床工作中，非重症病人的护理记录基木上都能按时记录，但在抢救危重病人的时候，因繁忙或疏忽而未能及时记录。例如:重型颅脑损伤开颅术后，气管切开术后病人、护士给予及时吸痰，均为及时记录。当病人死于窒息时，病人家属指控护士没及时吸痰而造成病人死亡的嫌疑。3.2护理记录与实际不符护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。临床护士由于对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识，表现在记录病情时没有遵循只有经过

3、自己实地检测分析就书写护理记录的。对病情的判断缺乏准确性，如将昏迷判断为嗜睡，甚至将没有实施的护理措施加以记录。3.3医嘱开出的时间与护士执行医嘱和时间不符医嘱是护士对病人实施护理的依据，有时医牛疏忽将医嘱时间开错，护士乂忽视了核对医嘱开出的具体时间；或者医牛开好遗嘱后，未及时给与护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。3.4病情评估欠真实由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异。护理记录中对病情描述与医生的病情记录不一-致。抢救措施、用药、死亡吋间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律

4、问题。3.5护理措施记录不完整、不突出、护理效果评价不及吋护理文书记载了对病人治疗、护理、及抢救的全过程，是最重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映或记录针对性不强，内容不连贯，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果。4对策4.1加强法律知识的学习，提高护士法律意识。随着人们的法律意识的提高，特别是实行医疗纠纷举证倒置后，病人有权复印护理记录单。如果护士在进行护理记录时缺乏法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。因此加强护士的法律、法规知识的学习，使广大护士在书写护理记录中，对可能发生的法律问题有高度

5、的警觉性，使人家明确护理记录质量不但是对病人负责，也是对自己负责，加强法律意识和自我保护意识。4.2加强护理书写质量监控，规范护理记录。护理部依据卫生部、国家中医药管理局有关的《病历书写基本规范》结合实际制定书写规范。在制度上把病历书写规范固定下来，形成一种可依赖性和可操作性，避免随意性⑴，建立三级质控组织。科室质控小组，严把书写关，实施每班一小查，每周一大查。护士长每日审查制度，护理部实施随机查，每月常规查，对记录不完善，漏记、措词不当、涂改等易引起护患纠纷的有关隐患，重点进行分析、加强、整改措施,利用每月护士会或召开专题会议及时讲评，并将检查结果与科室护

6、理质量考核分数挂钩，形成一级抓一级，逐级抓落实的全程护理记录质量管理体系。4.3培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况⑵。通过对护理观察内容及范围的学习并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识的培训，提高护士的专业技术水平，从根本上提高护士评估观察能力和记录水平，这样护士才能客观真实地书写护理记录。另外，护士经常阅读病历全面了解病情及治疗原则，以明确观察要点，这样才能客观地、真实地书写护理记录。4.4加强医护沟通，做好病历保管。医护之间加强沟通，团结协作。护士

7、发现医生的记录与自己的不一致吋，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改外借。因为每份病历是医疗纠纷案中的有力证据。完整、准确的护理记录才会起到保护医护的作用。5讨论护理文书是住院病历内容的重要组成部分。在现代医院管理中，病历作为医疗活动的主要载体。它不仅是医疗、教育科研的第一手资料，而且是医院护理质量，技术水平、管理水平的综合评价依据。在发生医疗事故争议吋病历是具有法律效力的文件，是医疗机构应对举证责任倒置的最重要证据。因此，医护人员在学好专业知识的同时还要积极学习法律知识，清醒认识到护理记录是重要的法律文件，应保证护理记

8、录的客观、真实、准确、及吋、完整⑶。参考文献[1]刘