重危症护理记录中潜在的法律问题及对策

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1、1.2方法？以危重患者的护理记录单为检查重点。由重症护理书写质量控制小组按江西省护理文件书写质量标准评分，并在检査过程中及时进行反馈。二、结果重症护理记录写格式正确、无涂改、字迹清楚108例；出入量记录不准确11例，记录内容不全，客观数据漏记9例，医护记录不一致4例，未按照护理程序进行记录，记录不连贯11例，记录中只有病情观察，而无护理记录13例,护理记录不及吋9例，字迹欠清楚，有涂改?，修改不规范24例，书写矛盾?5例。随着《医疗事故处理条例》补充规定的实施，护理人员能认真学3规范书写的意识得到提高，对低级的不规范记

2、录予以重视并改正，大部分护士书写格式正确，涂改减少，字迹清楚。三、重症护理记录中潜在的法律责任问题3.1出入量记录不准确如输液量记录不准确，粪便、呕吐物、引流液、伤口渗出液的计算及记录不正确。3.2记录内容不全，客观数据漏记如系统的只记病人何吋呕吐1次，未记录呕吐液的性质、量；使用呼吸机的病人未记录呼吸模式及基本参数；病人经一系列抢救措施死亡后，只单纯的记录病人于几吋几分死亡，而无抢救具体情况及护理措施的记录；导尿病人无会阴部护理记录；气管切开病人无气管切开护理记录等；如杜冷丁50mg写成50,危重患者有吋未按要求记录

3、生命体征，如体温正常，未写体温度数（摄氏度）。这明显存在着法律责任的相关性。3.3医护记录不一致如病危、死亡吋间医护记录不一致；护理记录应用尼可刹米注射液，而医生却未下达医嘱；护士记录瞳孔直径3mm，医生记录4mm;护士记录中GCS评分6分，而医生记录5分；医嘱开出的吋间与护理记录中护士执行医嘱的吋间不相符；医生开好医嘱后，未通知护士及吋执行，使护理记录中护士执行吋间与医嘱吋间相隔过长，奋时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的正确吋间，这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及吋的法律责任。3.4未按照护理程序进行

4、记录如病人测血压200/100mmHg，医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服，使用后无效果观察；吸氧后无改善记录反应；病人高热，使用物理或化学降温后无效果记录；病人病情变化时给予的处置，未注明遵照医嘱执行；入院时带有褥疮,入院多日未记录褥疮护理情况及进行护理后的效果评价；3.5记录不连贯，缺乏连续性和完整性如全麻患者术后冋病房，接班护士记录中冇“手术完毕返问病房，全麻未醒”,但在下一班的记录中未记录患者于何吋清醒；上一班护士写到病人于几吋几分行CT检查，但无返回记录，缺乏连续性和完整性。3.6记录中只有病情观察，而无护理

5、记录如只记病人昏迷而未记录应采取何种体位；颅脑损伤病人奋脑脊液外漏无如何护理的记录；胸腔闭式引流的病人，无胸腔闭式引流引流的护理；长期昏迷及口腔溃疡者无口腔护理等。3.7护理记录不及时如在抢救危重患者的吋，因繁忙或疏忽而未能及时记录，不仅不能全面准确反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程，而且还冇“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。有些病人在抢救过程中家属拒绝医护人员抢救，只向家属做了病情介绍和解释但未及吋记录在案；还奋因为护理记录的不及时，导致患者出入液量的不平衡，如病人明明尿崩了，却记录正常的尿量，病情得不到充分体现，

6、严重影响到病人的治疗。3.8字迹欠清楚，冇涂改?，修改不规范？如护士书写病历吋字迹潦草，还有涂刮、水笔颜色过深导致不小心模糊字迹等现象；在重新转抄和补改吋，出现了1个人的笔迹完成不冋班次护理记录的情况，并出现刀刮、涂改等现象，使病历因原始记录真实性的降低而影响了可利用价值。3.9书写矛盾？个别护士缺乏责任心，如一位患者长期留置导尿，拔管后夜班护士想当然认为仍然留置，机械地把已停止导尿的患者仍写成持续导尿；全麻病人手术后，当班护士写明去枕平卧6小吋，下一班护士每个两小吋仍然写一次翻身、叩背•，出入量总结中，明明没冇记录头

7、部引流量，可交班中仍然写到头部引流管在位通畅,引流出红色血性液体；颅脑外伤病人己于09:55行高压氧治疗，10:00中仍然机械的记录一小吋一次的生命体征；另外，在冋一吋间上体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同，这些均使护理记录的真实性大打折扣。3.10护理记录中的吋间问题不够严谨繁重的临床护理工作以及较仓促的记录吋间等，使护士养成了较为被动的工作习惯。检查中发现当班护士为及时完成任务而提前书写交班，不料患者随后发生病情变化。如有1例重度双肾积水合并肾衰病人，实际于早晨06:50突发昏迷，晕倒在地，其家属投诉后查看病

8、历，夜班护士07:00交班记录中仍写到“患者夜间精神好，无不适主诉”，在这种记录中很难找出护士己履行及吋观察病情变化的有力证据，空U无凭，势必使自己和医院陷入被动。四、原因分析与干预对策4.1法律观念淡薄，自我保护意识不够强0前，医务人员还没有深刻认识到，即便我们在护理病人中没有失误，但由于护理记录的缺陷，使我们在医疗纠纷中承担了