射血分数正常的心力衰竭-课件，幻灯，PPT

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1、射血分数正常的心力衰竭首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心沈潞华概念临床中具有明显心力衰竭表现而左室射血分数(EF)正常或EF≥45%者，称之为射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)。又称为收缩功能保存的心衰（HFPEF）,或舒张性心力衰竭（DHF）.流行病学特点约有20%一60%的慢性心力衰竭病人属于HFPEF，且多发生在老年、女性、肥胖、有高血压、房颤、糖尿病史的人群；HFPEF在老年女性中最常见，女性年龄老化对舒张功能的影响更加敏感。HFPEF病理生理特点心室主动松弛能力受损：影响因素有Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受

2、纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；心室壁僵硬度增加（顺应性降低）：影响心肌僵硬度的因素包括:心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管顺应性降低。HFPEF病理生理特点3.年龄老化：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。HFPEF特征左室腔不大；向心性肥厚；LVEF正常；与HFREF相比，心肌细胞直径较大，肌丝密度较高HFPEF病因心室松弛受损、室壁僵硬度增加主要病因有高血压、冠心病、心肌病变、糖尿病、房颤及老龄化等因素。HFPEF诊断要点典型心力

3、衰竭症状或体征；LVEF正常（>45%），心室腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据，左室充盈压增高；超声心动图检查无心脏瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；BNP升高。HFREFHFPEFDyspnea,edema,fatigue++LVEDV-LVmassLVgeometryecentricconcentricESPVR-LVEDPEDPVRvariable(stiffer)BNPHFPEF辅助检查超声心动图血流多普勒E-舒张早期血流峰值速度A-心房收缩血流峰值速度EDT-E峰减速时间早期松弛受损E

4、/A<1中度松弛受损（“假性正常化”）E/AEDT可正常重度松弛受损限制性充盈异常E/A增大EDT缩短HFPEF辅助检查超声心动图组织多普勒Ea-舒张早期E峰Aa-舒张晚期A峰Vp(彩色M型多普勒)-舒张早期传播速度Ea/Aa<1不出现假性正常化E/Ea>=10Vp<45cm/sE/Vp>2.5提示PCWP>15mmHg，两者有很好的相关性HFPEF辅助检查心电图：房颤及其他心律失常；心肌梗死、缺血；左室肥厚；血浆心房肽和脑钠肽增高；胸片：肺淤血、肺水肿，心脏大小正常；核医学检查：PFR、TPFR和1/3FF；心导管：右房压、肺动脉和肺毛细血

5、管楔压(>12mmHg)；冠脉造影：有心绞痛或其他缺血证据，药物治疗效果差，需明确诊断并考虑血运重建治疗。鉴别诊断原发性瓣膜疾病、限制性（浸润性）心肌病、心肌淀粉样变性、心包缩窄、发作性或可逆转的左室收缩功能不全、高代谢（高输出量状态）的心衰、慢性肺疾病合并右心衰竭、与肺血管疾病有关的肺动脉高压、心房黏液瘤2007年中国指南（DHF治疗）控制血压<130/80mmHg；控制房颤心室率（I、C）、转复并维持窦率（IIb、C）；利尿剂（I、C）；血运重建治疗（IIa、C）；；逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、ß受体阻滞剂等（IIb、C

6、）;无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）；如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。治疗建议：根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南I类指征（1）依据高血压指南控制HFPEF患者的收缩压和舒张压。（证据等级：A级）（2）伴心房纤颤的HFPEF患者应控制心室率。（证据等级：C级）（3）应用利尿剂改善HFPEF患者的肺充血和外周水肿。（证据等级：C级）治疗建议：根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南IIa类指征（1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建治疗。（证据等级：C级）治疗建议：根据20

7、09年ACC/AHA心衰治疗指南IIb类指征（1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善HFPEF患者的症状。（证据等级：C级）（2）应用ACEI、ARB、ß受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证据等级：C级）（3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善心衰症状。（证据等级：C级）I-PRESERVE:ObjectivesTodeterminewhethertreatmentwiththeangiotensinreceptorblockerirbesartanreducesmortalityandmorbidityinpa

8、tientswithHF-PEF.Tobetterdefinethecharacteristics,naturalhistory,andunderlyingmec