《左室射血分数正常的心力衰竭》

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1、左心室射血分数正常的心力衰竭(heartfailurewithnormalinjectionfraction)HFNEF东莞黄江医院叶世华资料：周京敏，葛均波2011(复旦大学中山医院，上海心研所）左心室射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识2009ACC/AHA慢性心衰指南委员、美国心力衰竭学会主席GS.Fransis背景：近年来，HFNEF得到了心血管专业医生越来越多的重视，特别是近来研究发现其高发病率及和收缩性心衰相比毫不逊色的住院率、病死率使其成为了临床工作的重点之一。各家对此认知不同。心血管健康研究中CHF患者的收缩功能和EFEF正常：55%EF轻度降低

2、：45%-54%EF中度降低：30%-44%，重度降低：EF<30%Kitzman,et.Am.J.cardiol.37:413-419(2001)概念HFNEF：指心衰患者LVEF“正常”。所谓LVEF正常，是相对收缩性心衰（SHF）LVEF低下(heartfailurewithreducedinjectionfraction)HFREF而言的，相对于正常人，这部分患者的收缩功能还是受损的，故HFNEF又称HFPEF(heartfailurewithpreservedinjectionfraction)。由于这部分患者总是存在着，或至少是大部分存在着心肌舒张功能

3、或大或小的异常，故HFPEF又称为舒张性心衰，这部分患者通常LVEF>50％。严格意义上说，HFNEF在含义上包含舒张性心衰，但并不一定是舒张性心衰，如急性二尖瓣反流导致的左心衰竭，患者LVEF正常，舒张功能不一定异常，或即使异常但不足以引起心衰(见于感染性心内膜炎导致的乳头肌断裂等)。舒张性心衰主要是指心衰由心肌舒张功能不全所致，其核心的病理生理机制是心肌的舒张异常，从这一点上说，舒张性心衰的外延要小于LVEF正常的心衰。目前，LVEF正常或保存的定义并没有统一，不同学者与学术机构采用了多种不同的名称描述这种临床现象，例如舒张性心力衰竭、舒张期心力衰竭、左室收缩

4、功能正常的心力衰竭、左室收缩功能完好的心力衰竭、以及左室射血分数保留的心力竭衰等等。在现行欧洲心力衰竭指南将其称为左室射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)。总的来讲，这些名称均用于描述具有心力衰竭的症状与体征，但LVEF于45％-50％的一组证候群。各家报道的定义从LVEF>40％到LVEF>50％不等。通常认为，LVEF在40％～50％的这部分患者是一个特殊的人群，尽管他们也被称为HFNEF，但他们存在着收缩功能的受损，最终会发展为收缩性心衰，故这部分人群不能单纯被称为HFNEF或舒张心衰，而应被称为“LVEF临界的心衰”。这部分心衰人群由于发病机制、对治疗的反

5、应可能与临床上EF>50％的传统意义上的舒张性心衰存在着不同。笔者认为区分这些概念不是一个单纯的名词游戏，对具体病例的处理可能具有重要的意义。目前，很多文献通常将LVEF正常、LVEF临界和舒张性心衰三者做为一个含义而同等看待的。有关HFNEF的患者死亡率的观察性和临床试验数据研究死亡率Owanet.Al.NEJM2006BhatiaNEJM2006CHARM-PreservedPEP-CHFI-preserve第1年29%，总体每年12%第1年22%总体每年5.7%第1年4.3%第1年4.8%（5年）常见病因EH、高心扩心病限制心AFDM老年FAT合并冠心病相对

6、少见诊断心衰的诊断需要3方面的内容：心衰的症状，心衰的体征，和心脏结构与功能异常的客观证据。对HFNEF而言，心衰的症状如休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿和HFREF相比没有差异，心衰的体征如心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝大等和HFREF相比也没有差异，而心脏结构和功能与HFREF相比存在着差异。这些差异主要表现在辅助检查上的心腔有无扩大，瓣膜反流的程度，以及最重要的LVEF和舒张功能的差异上。舒张功能的评价临床上有Echo、心导管术、核素心血池显像及MR等技术，但限于不同国家和地区医疗资源和技术水平的差异。舒张功能评价临

7、床上并不容易实现。目前，国内外公认的简便易行的方法是超声心动图检查。超声心动图评价心衰舒张功能的常用指标有二尖瓣血流频谱图中的E／A变化，组织多普勒技术中的E／E变化，心衰等容舒张时间(IVRT)，E峰减速时间(EDT)，肺静脉血流频谱，左心房内径(LAD)等。其中，公认的是E／A和E／E变化。但即使这两项，特别是后者对仪器设备也有较高的要求，国内外开展的单位并不多。困境由于舒张功能评价手段的上述不足和局限，临床上认识舒张性心衰，从某种程度上说，更多的是建立在LVEF测定、而不是舒张功能评价基础之上的。国内外诊断舒张性心衰的常规流程首先是确定患者为心衰，然后超声心

8、动图评价L