左室射血分数正常的心力衰竭 早期干预胜于晚期治疗.doc

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1、左室射血分数正常的心力衰竭早期干预胜于晚期治疗南京医科大学第一附属医院黃峻近期多项研究发现，约半数慢性心衰患者仍能保留相対正常的左室射血分数(LVEF),即左家射血分数正常的心力衰渴(HFNEF)。HFNEF不易被早期诊断川至今尚缺乏经循证页学证实的有效治疗手段。在不久前落幕的美国心脏学会(AHA)科学年会上，迄今为止HFNEF治疗领域最大的临床硏究一一【-PRESERVE(厄贝沙坦治疗HFNEF)研究备受但其结果显示丿也贝沙坦组与安慰剂组相比，主要终点及次要终点均无显苦差异。惋惜之余，学者们对I-PRESER

2、VE研究结果、HFNEF发生发展过程及治疗霓点迹行了深层思考。1.解析I-PRESERVE研究结果I-PRESERVE硏究与既往类似硏^(CHARM-Preserve)的结果相符，均未能证实血管紧张索受体阻滞剂(ARB)治疗HFNEF的冇效性°虽然CHARM-Preserve研究发现，坎地沙坦有降低心衰入院率的趋势,但无显著差并，H这种趋势可能是缘于入组患者的LVEF较低(35%患者的LVEFV50%)。因此，至今仍无一项在HFNEF者中进行的肾索•血管紧张索•醛I占I酮系统(RAAS)阻滞剂的临床试验可达到主

3、要终点。I-PRESERVE研究并未取得预期的阳性结果,可能存在多种原因:①该硏究与其他心衰试验遭遇了相似的问题，即脱落率过高(33%),血接影响结果分析的有效性川硏究过程屮近39%和28%的患者分别服用了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及醛固酮拮抗剂，药物间存在交叉效应;②该研究受试者在接受多种基础治疗后加用ARB,ARB缺乏足够的显效空间;③日前HFNEF病理学机制尚不明确ZRAAS非依赖性途径可能在其屮发挥了更大作用。值得指出,I・PRESERVE亚组分析显示，那吐应用ACEI和B受体阻滞剂而治疗药物(

4、也贝沙坦)脱落的患若，终点事件(包括主要终点)发生率未乩著降低，提示ACEI和B受体阻滞剂这对''黄金搭档"并不能改善HFNEF预后。既往培味普利治疗心衰(PEP-CHF)研究亦未能证实ACEI治疗HFNEF的有效性。因此，美国加州大学马西(Massie)遗憾地指出，对于众多HFNEF患者出前尚无特异的、经循证页学证实的治疗方法。点击杳看图心血管巾件链示意图2.重视心血管事件链的早期干预I-PRESERVE结呆公布丿G部分学者认为，对于HFNEF在内的心血管终点爭件而言，早期干预腔于晚期治疗。心血管事件的发生不

5、是一蹴而就的，早在1991年，扎沃（Dzau）和布郎沃尔德（Braunwald）就首次提出''心血管事件链"的概念。Dzau等在2006年底依据近年发表的循证医学证据，对心血管巾件链进行了验证，将心血管爭件链最初的概念扩展为心血管和肾脏疾病爭件链，并从分子和细胞水平阐述「该事件链的进展过程。他指出，心血管代谢危险因索（如高血压、糖耐最受损、肥胖和血脂异常）作为窃件链的始动因索川促进内皮功能不全、心脏和（或）血.管匝构及纤维化股终导致肾功能衰竭、心肌槌死、外周血管疾病、心房颤动、卒屮和心衰等心血管事件的发生（图）

6、°高血压作为心血管疾病（CVD）最求要的危险因索之一，在疾病进程屮扮演举足轻匝的角色。2002年发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的一项研究表明，平均收缩压毎下降2mmHg/uJ使心血•管爭件死亡危险降低约10%。另有研究显示，收缩压降低10~12mmHg或舒张压降低5~6mmHg,可使心衰、卒中、心血管死T：和冠心病危险分別降低52%、38%、21%和16%。上述结果均提示，早期十预高血压在内的危险因索可能有益于逆转疾病进展。早期干预对显谐降低心血管爭件的发生率和死匸率。对不同年龄段欧洲高血圧患者的调査表

7、明，在收缩压为180mmHg的吸烟女性中，以血压达到140mmHg为标准，耳从45岁即开始治疗达标患者相比，从65岁开始治疗达标患者的10年死亡率是前者的7倍，提示降压治疗开始越早）0年心血管死亡率越低。1.客观评价ARB和ACEI的作用仅基于I-PRESERVE硏究结果就对ARB（也贝沙职）产生误解点至否定RAAS阻滞剂对心衰的疗效是缺乏充足依据的。近20年來,心血管领域具在里程碑意义的进展之一，就是证实了RAAS在CVD发展屮的重要作用，以及RAAS阻滞剂的良好疗效。RAAS阳滞剂中的ACEI较ARB率先用

8、于临床，积累了大量临床证据,并确立了朿要的治疗地位。然而,ARB作为后起Z秀，大量证据已验证了其治疗高血圧、心力衰竭、心血管高危人群包括代谢综合征患者的有效性，可降低病死率并改善预后。近期美国心脏病学会（ACC）/AHA提出的心衰预防策略指出，对于仅仃各种危险因索（如高血压、高血脂、糖床病）的阶段A患者,应积极控制危险因索，可给予ACEI或ARB治疗，以防止疾病发展至B阶段（结构性和器