脑死亡的诊断

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1、脑死亡的诊断在不同的历史阶段，死亡的概念及死亡的标准是不同的，甚至在同一阶段，不同的国家Z间亦冇显著差异，在国内乃至全球至今尚无统一的标准。1死亡的概念传统的死亡概念为心跳呼吸停止。1967年别那特(Bernad)创了心脏移植先例［1］,对传统的死亡概念提出了挑战，促成了脑死亡诊断标准的形成。脑死亡即全脑机能不可逆地停止。这一概念迅速被各国接受的理由之一是因为符合脑死亡诊断标准的患者在短期内心脏已经不可逆停止。但是由于医学进步、临床经验、社会变化、脏器复苏的新方法等对脑死亡概念亦提出了疑问，如有几例脑死亡患者在呼吸机支持下存活几个月甚至几年［2］；故近來有人主张“脑干死亡”

2、即死亡［3］；或提出以意识为屮心的“高级脑死亡”概念［4］,以及“社会死亡”［5］；“死亡以神经定位为准”［6］的不同观点。2脑死亡诊断标准1968年美国哈佛大学医学院最先提出脑死亡的诊断标准［7］,以后法国、英国、F1本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准，至今全球尚无一个统一标准。国内对脑死亡尚缺乏足够的认识和统一见解，直至1986年6月在南京召开的《心肺脑复苏座谈会》上，与会的急救、麻醉、神经内、外科等医学专家学者们倡仪并草拟了我国第一个《脑死广诊断标准》(草案)［8］,1988年上海市冇关学科专家研讨过脑死亡有关题目，亦以I」头或书面方式研讨过上海市脑死亡诊断标准草案，

3、但目前国内尚无任何共同认口J的统一标准。尽管各国的诊断标准各异，归纳起来无非是以下几方面：确定诊断对象和排除对象、脑干颅神经反射检查、无呼吸检查、辅助检查在脑死亡诊断中的意义。2.1诊断对彖［9］①原发性脑器质性疾病：如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位病变或颅内感染性疾病。②深昏迷。自发呼吸消失，需使用人工呼吸机维持呼吸功能。③原发病因已明确，已实行合理治疗，因病变性质病人已不可能恢复生命。2.2排除对象，即排除可逆性昏迷［9］①6岁以卜•儿童；②急性纱物中毒；③低体温，直肠体温在32°C以F；④代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、尿毒症或高渗性昏迷；⑤病因不明。2.3脑干颅神经反射检杳

4、①睫脊反射；②额眼轮匝肌反射；③垂直性眼前庭反射或垂直性眼头运动反射；④瞳孔对光反射；⑤角膜；⑥嚼肌反射；⑦水平性眼前庭反射或水平性眼头运动反射；⑧眼心反射；⑨掌频反射；⑩角膜下颌反射。其屮①〜⑧屈生理性，⑨⑩屈病理性。脑死亡患者除脑干反射全部消失外，对身体任何部位的足够疼痛刺激而颅神经支配的部位运动反射消失，用导管在气管内吸痰，无呕吐、吞咽反射或咳嗽反射。脑死亡病人瞳孔扩大(e>4mm)为美国、英国、日本的主要诊断标准，在台湾的脑死亡诊断标准屮，已不捉瞠孔扩大作为主要诊断标准。哈佛大学1968年标准中规定脑死亡者应具备脊髓反射消失，以后的诊断标准中均否定了这一条。主要原因

5、是脑死亡时脊髓还保留着血液循环[11],脑死亡后2〜14天内，脊髓休克阶段消失，即有各种脊髓浅、深反射和自动运动出现，躯干和肢体刺激即可引发反射。2.4无呼吸检查[9]①由人工呼吸机供给100%的氧10分钟，再给95%氧加5%二氧化碳的混合气或减慢人工呼吸机的频率，保障PaC02>40mmHg；②人工呼吸机与病人脱开，吸氧导管插入气管隆突，供给100%氧6L/min,再观察10分钟，若病人无自主呼吸，PaC02>60imnHg,即可证明病人无自主呼吸；③病人无口主呼吸，则再接上人工呼吸机；④若病人明显青紫，血压下降明显，应停止试验。脑干颅神经反射检查及无呼吸检查要间隔4小吋

6、后，再进行第2次检查。该项检查在脑死亡诊断中是非常关键且不可少的。2.5辅助检查在脑死亡诊断中的价值2.5.1脑电图(EEG)关于脑电图对脑死亡诊断的意义不一。目前多数认为等电位脑电图对判断脑死亡有肯定的价值，以脑电图消失24小吋为宜。2.5.2脑干诱发电位(EP)脑死亡时体感诱发电位(SEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、视觉诱发电位(VEP)呈平坦型静息电状态。BAEP只有脑干有结构性损害时才发生变化，可直接反映脑干功能状态，是判断脑死亡的一项准确的客观指标，能够取代脑电图作为判断脑死亡的标准［12］。亦有人认为EEG和EP互为补充，不能单凭其中任何一种电位的消失作为

7、脑死亡的依据，只冇在两者完全一致，并结合临床或脑循环检查时才具有确诊价值［13,14］。2.5.3阿托品试验静脉注入阿托品0.04mg/kg,i/v后心率增快5次/分以上为阳性反应,心率增快小于5次/分为阴性反应［10］,脑死亡病人为阴性反应，但阳性反应的不能排除不存在脑死亡［15］o阿托品试验简便易行，可作为判断脑死广的标准Z—。2.5.4放射性核索脑血流测定口前国内外多用得99旷六甲基丙二月亏胺作为造影剂进行测定。1976年美国研究协作组提出观察6小时，脑动脉血流停止即可诊断脑死亡［16］。2.5.5经颅多普勒