胫骨远端骨折治疗

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1、复杂性关节内骨折之六胫骨远端骨折胫骨pilon或plafond骨折胫骨pilon骨折的定义1，胫骨远端干骺骨折，伴有踝关节面的粉碎性骨折与内踝，前踝以及后踝骨折(Rockwood1966)2，胫骨远端踝关节面上干骺端骨折。(Barlett1998)损伤机制1，高能量损伤：高处坠落，滑雪，车祸等。低能量损伤：平地绊脚2，暴力方向①轴向压缩②旋转剪切力③内翻剪切力④外翻剪切力关节面粉碎成三大块①前外侧块②后外侧块③内侧块各有完整的韧带，分别为前胫腓韧带，后胫腓韧带和三角韧带。内翻力量暴力：多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整。外翻力量暴力：多

2、见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。分类Ruedi-Allgower分类Ⅰ型：无明显移位的“T”形劈裂骨折Ⅱ型：关节面劈裂，骨折线明显移位，中度粉碎性Ⅲ型：胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。2,Ovadia和Beals的改良Ruedi-Allgower分类Ⅰ型：无移位Ⅱ型：较小移位Ⅲ型：关节面骨折，伴有几个大骨折块Ⅳ型：关节面骨折，有多个骨折块，还有干骺端骨缺损（压缩）Ⅴ型：关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。3，AO分类A,关节外骨折B,部分关节面骨折C,完全性关节面骨折A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行A2,关节外骨折

3、，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨块A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端粉碎。C3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都粉碎。各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况：①爆破性骨折②压缩性骨折发生在腓骨有三种情况：①腓骨完整②腓骨骨折：单纯性③腓骨骨折：复杂性按排列组合，可以发生许多情况完整腓骨：胫骨远端爆破骨折胫骨远

4、端压缩骨折单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保持正常；全身情况差，难以耐受手术。手术治疗指征：骨折移位；嵌插,缺损；关节面不平整大于2mm；伴有神经血管损伤；出现旋转畸形不能矫正。经典的四步手术法第一步：重建腓骨腓骨钢板内固定，一旦腓骨重建完毕，胫骨骨折也会得以改善。高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术第一步。第二步：重建关节面以距骨关节面作为模板整复关节面，以克氏针暂时固定，也可以用空心松质骨螺钉固定骨折块。第三步：植骨因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。

5、第四步：安放钢板内侧面前面手术体位①仰卧位②伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋③C-臂机放在对面④消毒范围从足趾尖至大腿上部⑤有植骨可能的供骨区一并消毒⑥消毒气囊止血带切口选择1.前内侧切口①切口方向：从胫骨嵴外侧方距踝关节5-8cm处开始，直切口至舟状骨基部。②在胫前肌腱内侧切开骨膜，保持腱鞘完整。③少量剥离骨膜暴露骨折块。④在腱鞘的后方向处侧方剥离可以复位前外侧骨折片。⑤矢状面切开胫距关节，切开处通常在两个主要骨折块之间。⑥有时为了暴露好些需横行切开前关节囊。切口尽可能短些，以免剥夺了骨折块来自胫前血管分支的血供。⑦用牵引器有助于显露关节面。⑧必须注意：腓骨内固定手

6、术已有了一个切口，两个切口间距不小于7cm。切口选择2.前外侧切口①远端起自第4跖骨基部，近端止于胫骨与腓骨之间。长度不宜超过踝上7cm。②腓浅神经就在皮下，整个手术过程中必须保护。③前方骨-筋膜室在胫骨远端，腓浅神经下方切开，踝关节前方支持带一并切开，骨-筋膜室内容物全部牵向内侧方，这样可以显露前胫腓韧带。④在切口远端，切开伸肌短肌筋膜，牵向内侧方，可以暴露距骨颈，以备打钉装牵引器。⑤在合适部位切开关节囊，暴露骨折块可以分离、复位。如何挑选切口前内侧？前外侧？①取决于前外侧骨折块的大小②前外侧骨折块足够大，使它的内侧骨折面已临近内踝，推荐使用前内侧切口③如果该骨块较小

7、，骨折线偏向外侧方，以选用前外侧切口较利于复位因此术前放射学评估十分重要①关节面的三块主要骨折块如何选用内固定物与干骺端骨折粉碎程度、手术途径、软组织覆盖度有很大关系②按压力侧为粉碎骨折，张力侧为横行骨折原则，附图pilon骨折有内翻畸形，干骺端内侧有粉碎性骨折，强烈支持经前内侧切口在内侧放钢板③pilon骨折有外翻畸形，外侧干骺端处有粉碎骨折，内侧处于张力所致。如图示，外侧或前外侧需放强有力内固定物，而内侧不需十分坚强内固定物。根据有外翻畸形和干骺端前外侧方有粉碎骨折，以前外侧切口在前外侧方安放钢板比较合适④准确判断关节面粉碎情况和嵌插