病历质量在医疗质量管理中的作用

《病历质量在医疗质量管理中的作用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、2021/8/31病历质量在医疗质量管理中的作用东南大学附属中大医院杨莉Email:yangli2628@126.comTel:025－83272172（O）2021/8/32内容病历质量管理中存在的问题病历书写常见的问题病历质控评价体系上面临的问题质控人员梯队建设上面临的问题电子病历系统应用过程中面临的问题解决病历质控问题的措施探讨2021/8/32依据：卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（

2、卫办发〔2009〕130号）卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号）卫生部《关于印发〈电子病历系统功能规范（试行）〉的通知》（卫医政发〔2010〕114号）江苏省《病历书写规范》（第四版）《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕57号）《江苏省电子病历试点工作方案》（苏卫医〔2010〕121号）《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》(苏卫办医〔2011〕92号)2021/8/33十四个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术

3、分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度临床用血审核制度等2021/8/34核心制度的落实？2021/8/35问诊查体诊断检查临床诊断治疗疗效改变观念！熟知内容！掌握标准！谁在记录？何时记录？谁负责任？2021/8/36病历书写的基本规则和要求病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活

4、动记录的行为。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2021/8/362021/8/372021/8/37病历书写的基本规则和要求病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平也是临床教学、科研和信息管理的重要资料考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据病历是具有法律效力的医疗文件。临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。2021/8/38病历质控要点病历基本规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范信息准确、真实、客观书写及时、完整、规范体现核

5、心制度的落实医疗责任明确计算机打印病历的拷贝、粘贴——实施质量控制打印及时、完整上级医师修改、审核2021/8/382021/8/392021/8/39常见的共性问题主诉不能导致第一诊断“胃癌术后10年，化疗6个疗程”——肺炎“头晕乏力10天”——白血病“恶心、呕吐、头晕、乏力10月”——尿毒症2021/8/310常见的共性问题主诉与现病史脱节：现病史不能围绕着主诉描述，如经常发现的主诉时间与现病史开始时间不一致；“皮肤巩膜黄染10年”“多饮多尿9年，咳嗽、气喘10天”——肺炎主诉中有“反复发作”，在现病史中只有一次发作

6、情况的描述，不能体现反复发作的过程等。“反复咳喘发作20年”2021/8/3102021/8/311常见的共性问题遗漏次要疾病的诊断：这在外科病历中较为常见，如“高血压”、“糖尿病”不写入入院诊断，在有高血压或糖尿病合并症的患者术前的病程中也经常看不到关于血压或血糖是否控制的描述。诊断主次顺序颠倒“多饮多尿9年，咳嗽、气喘10天”——糖尿病、肺炎2021/8/3112021/8/3122021/8/312常见的共性问题首次病程录未在规定时间内完成，即使是以后补写的也应注意一下病人入院日期和时间，有的写在了出院日期之后。诊

7、断病名排序等级差混乱如：“1.腹痛查因2.胆囊炎3.胆石症”；“××待查：”下面罗列的病名所用的序号应为次一级的序号。具体写法：一、（一）1.（1）1）①诊断依据空洞。鉴别诊断空洞或完全不鉴别，只写“诊断明确无需鉴别”。诊疗计划空洞“完善各项检查，择期手术”、“向上级医师汇报病情”、“请示上级医师再做进一步处理”等等。2021/8/3132021/8/313常见的共性问题病程录：记录思维混乱，顺序颠倒：一会儿描述主诉，一会儿描述诊断病名，一会又回去描述体检内容。上级医师首次查房记录不完整，在外科病历中这一问题较为普遍，经

8、常遗漏的是诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断，没有上级医生查房的具体意见。病人病情发生变化，当时不记病程录，次日再补记，还记录说“昨天……发生呼吸困难……”。缺少对检查结果异常原因的分析，特别是对如CT、MRI、MRCP、ERCP、ECT大型检查的，病程中没有关于要做检查的缘由也无检查结果的分析，这在外科病历中较为常见。