病案质量管理在医疗纠纷防范中的作用

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1、病案质量管理在医疗纠纷防范中的作用摘要：病案是重要的医疗和法律文书，加强病案质量管理是提高医疗质量的重要手段。本文通过分析医疗纠纷中存在的病案管理问题，提出加强病案质量管理的方法，为有效防范医疗纠纷的发生提供建议。关键词：快速发论文，病案质量，病案管理，医疗纠纷TheEffectofQualityManagementofMedicalRecordsinMedicalDispute.LIShen,ZHANGKe.(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUni

2、versity,Hefei,Anhui230022,China)Abstract：Medicalrecordisanimportantmedicalandlegaldocuments・Strengthenmedicalrecordqualitymanagementisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalcare・Throughanalyzingtheproblemwithinmedicalrecordmanagementofmedicaldisput

3、es,thisstudyputforwardtostrengthenmedicalrecordqualitymanagementmethodsandprovidesuggestionsforpreventingmedicaldisputeseffectively.Keywords:thequalityofmedicalrecord;medicalrecordmanagement;medicaldispute随着医疗制度改革不断深化，医疗机构的诊疗质量和安全保障倍受关注。患者维权意识的日益增强使得医

4、疗纠纷事件频繁曝光，加之法律制度的不断完善和举证责任倒置的实施，无疑对医疗机构的医疗安全提出了更高的要求。由于医疗工作本身的特殊性，在当前紧张的医患关系下，医疗机构要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷发生后，无论是通过人民调解委员会调解，还是通过诉讼途径进行司法鉴定，作为医疗活动信息主要承载体的病案都是最关键的举证依据,病案质量管理已经成为医疗质量管理的重要环节。然而，现阶段医疗机构中病案管理不规范现象比较严重，由此引发的医疗纠纷对医患双方均产生不良影响。因此，加强病案质量管理，对于提高医疗质量

5、、防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益都具有重要意义。一、病案的内涵病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平,也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的

6、依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。二、医疗纠纷中存在的病案管理问题1.医师法律意识薄弱部分临床医师在诊疗过程中重视诊疗行为，忽视诊疗行为既已发生的客观证明工作，没有养成及时记录病历的习惯，忽略病历书写标准性和规范性的相关要求，质量观念淡薄，对诊疗过程中承担的法律责任认识不足。临床诊疗工作和病案记录工作是不可分割的整体，完成患者诊疗工作的同时做好病案记录，这既是对患者负责，也是对医师的自我保护。尤其是外科系统的高风险诊疗科室，在疑难危重病例的诊治过程中，如果医

7、师风险意识不强、法律意识淡薄，不重视病历书写，一旦患者未达到预期的治疗效果，病案质量的缺陷就可能引发医疗纠纷。2•病案质控机制不完善由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业,受到专业知识和

8、临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。2•病案书写不规范临床诊疗过程中，病历书写不规范的情况时有发生，给医院的医疗安全埋下隐患。(1)病历书写不及时。《病历书写基本规范》中明确规定病案中各种记录的书写均有严格的时间限制，然而在实际工作中医师往往不能在规定时间内完成，由于时间因素和个人记忆力等因素，