加强病案书写质量管理防范医疗纠纷

《加强病案书写质量管理防范医疗纠纷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、加强病案书写质量管理防范医疗纠纷【摘要】如何加强病案质量管理，不是一句空话，而要实实在在体现、落实到每日的实际工作中。工作上的繁忙不应成为病案书写漏洞百出的借口和理由，针对普遍存在的不重视、应付心理，要把病案书写提高到法律意识层面上来，避免侥幸心理，使之成为真正意义上的法律依据，证明自身清白的有力武器，实际工作中加强病案书写的规范培训，采取各种形式和手段提高医务人员的病案书写质量，杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷，为纠纷的防范提供可靠法律依据是医疗机构众多工作中应切实加强的重要环节。【关键词】病案书写质量医疗纠纷缺陷纠纷防范管理中图分类号:R197.3

2、23文献标识码：A文章编号:1005-0515(2010)02-067-03[Abstract】Howtoenhancethequalityofmedicalrecordmanagement,andisnotanemptytalk,buttoreallyreflecttheimplementationofthedailypracticalwork.Medicalrecordshouldnotbebusyatworkwritinganerror-riddenexcusesandreasonsforthewidespreadneglecttocopewith

3、psychological,medicalrecordwritingshouldraiselegalawarenesslevelup,toavoidthechancestobecomethetruesenseofthelegalbasisforthetoprovetheirinnocenceapowerfulweapon,theactualworkofwritingstandardstoenhancetrainingofmedicalrecordsandtakevariousformsandmeansofenhancingthequalityofthem

4、edicalstaffofthemedicalrecordwrittentoeliminatedefectscausedillnesscaseonrecordofmedicaldisputes,Topreventdisputesandprovideareliablelegalbasisforanumberofmedicalinstitutionsshouldstrengthentheworkofanimportantpart.【KeyWords】Thequalityofmedicalrecordwriting；MedicalDisputeDefect；D

5、isputePrevention；Management近年来，随着普法的工作的开展，公民的维权意识、自我保护意识在不断的增强，对于医疗行业而言，各地医疗纠纷时时都在发生，且呈上升趋势，每年的3.15都有医疗纠纷在曝光。在医疗纠纷处理的过程中,2001年颁布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》中有关医疗侵权实行举证倒置规定的实滋[1],使病案成为医疗机构处理医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、参加法庭答辩等的法律依据，但是从几年的实际情况来看，由于病案书写缺陷，使得我们在处理医疗纠纷处理过程中不仅无法证明自己的“

6、无过错”，病案甚至成为'‘有过错”的证据。1目前病案书写质量方面导致医疗纠纷的现状医疗纠纷因病案书写缺陷而导致败诉的案例层出不穷,据文献报道:调阅石家庄市2005〜2006年14家医院100份医患纠纷病历，其中三级甲等医院、三级乙等医院各4家，二级甲等医院6家；三级甲等医院56份，三级乙等医院31份,二级甲等医院13份。经医疗事故鉴定委员会鉴定，100例均为医疗差错［2］。2病案书写存在的常见缺陷2.1病案填写的缺、漏项对病案首页不够重视，病案首页填写的缺、漏项较常见,如首页输血品种、肝炎病毒等项目填写不完整；住院病志中体温、血压等只有项目名称而无具体数

7、值，现病史、既往史记录不详细，丢三落四；体温单等缺少诊断等等。签名不全：首页及病志中均有发生，如首页中的科主任签名、主治医师签名常漏签，病程记录中只有实习医师签名而无带教医生签名；上级医师查房记录无上级医师签名；各种责任性文件缺少医师签名等。病案书写的缺、漏项尤其是签名的缺漏常不为临床医务人员所重视，但一但发生纠纷，却最易被患者提出异议，如由实习生书写的病程记录而无本院医生签名，就无法证明本院医生是否真正查看过患者，使医院在纠纷处理过程变得非常被动。2.2病案书写的不及时、不完整病案未在规定的时限内按时完成，或者辅助检查报告不及时放入病案，有的甚至是终末

8、病案回收至病案室后还会检查出缺少病理报告、检验报告单等辅助检查报告以及缺少出院记