病历书写、病案管理与医疗纠纷防范

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1、病历书写及病案管理与医疗纠纷防范处理张　宝　珠中国人民解放军总医院法律处（010）66939255　13910408799当前，在医院管理上医患纠纷烦扰不堪；医疗职业环境如履薄冰；社会上“医闹”场景骇人听闻；立法司法上两个依据、两种鉴定、两套赔偿标准；医院侵权事件屡屡发生。医院和医务人员的合法权益应当得到维护。－－维权的前提必须严格自律；－－维权的基础必须从我做起。因为－－医护人员是医疗行为的实施者；因为－－医护人员是维权证据的制作者；完整优质的病案资料是医院维权最重要的证据之一。前　言病案是医院重要的医学档案资料，它完整地记录着患者病情的发生、发展、转归及住院期

2、间整个医疗活动的全部过程。随着社会的进步，法律法规的日益完善和人们维权意识的不断加强，病历单纯为医疗、教学、科研服务的时代早已结束，而作为刑事、民事、仲裁、保险、鉴定依据的作用日趋突出，特别是成为医疗纠纷诉讼、鉴定最直接、最原始的证据。因此，对病案质量和管理的要求不再仅是医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是要面对广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。一、举证责任倒置强化了病历在诉讼中的法律地位两种审判模式：证明式；推定式（规定4）举证责任规则与举证责任倒置关于举证倒置的法律适用.doc最高人民法院《民事诉讼证据若干规定》第2条规定：①当事人对自己提出的诉讼请求所依

3、据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。②没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。①行为意义举证责任-------谁主张，谁举证《民诉法》64条(证明式审判模式)②结果意义举证责任-----待证事实真伪不明由负有举证责任的当事人　　　　　　　　　　　承担不利后果《证据规定》4条8项(推定式审判模式)二、病历书写与病案管理医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己制作维权的证据;保管病历就是为自己保存胜诉的证据。病历(证

4、据)的效力：（规定77.doc）。病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。病历(证据)的保管《条例》第8条《病历管理4.doc》李新博的医院两个不行，护士站成为盗窃、骗取（李为兵）病历的重点目标。（郭玉柱擅自送影像资料、亓谦斋借片押金案）病历(证据)的制作：严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历客观性病历的客观性.doc随意涂改.doc完善病历.doc完整性完整性.doc、及时性时间要求.doc准确性准确性.doc记载缺陷.doc养成遇特殊情况随时记录的良好习惯特殊情况记录.doc重视记录上级医师对手术风险的评

5、估风险评估.doc重视护理文书对医疗病历的补充作用；病历书写要有证据意识王春梅鉴定.doc把握急诊病历书写的关健部位门(急诊)讲课提纲.ppt病历(证据)的保全：医学文书和可疑医疗物品的保全.doc法院对异议病历的处理调研资料：9个案例72个异议☞医疗纠纷案件中的病历异议.doc☞对异议病历的审查原则.doc☞对异议病历的具体处理.doc病案与鉴定的关系：病历与鉴定结论的关系.doc三、电子病历及所存在的法律问题（一）病历的概念与分类《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病

6、历。（二）病历分为传统的纸质病历和电子病历。传统的纸质病历是通过人工手写方式将患者医疗信息记录在纸张上。《病历书写基本规范》要求，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历是相对于传统纸质病历而言的，它是利用信息技术所形成的病历。电子病历是使用电子设备(计算机、网络、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，它反映了患者整个医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。（二）电子病历的优越性用计算机管理病历和病程

7、记录是科学发展的必然趋势。1999年我院基本实现了用计算机记录病历系统。传统的病历主要是记录在纸张和胶片上，易变质、占地多、难保管、查找和存取麻烦、多人不能同时借阅、医疗资源不能共享等缺陷，电子病历较好地克服了这些缺陷。1、电子病案增强了档案信息资源的积聚效应,提高了病案信息资源的有效利用率，电子病案具有信息与载体的可分离性,可以从一个载体迁移到另一个载体上,做到图、文并茂,三维立体显示,克服了纸质病案必须一一对应的关系,提高了病案信息资源的利用率。（二）电子病历的优越性2、电子病案信息存贮量大,占用空间小，存取便利。电子病案的载体,无论是磁盘、光盘、U盘,其信息

8、存贮量难以