护理病历书写及医疗纠纷的防范

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1、张丽护理病历的书写及医疗纠纷的防范主要内容一、有关护理病历相关问题的解读二、护理记录中存在的问题与分析三、护理记录书写规范要求四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识一.护理病历相关问题解读1、病历和护理病历的概念病历是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文

2、字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。一.护理病历相关问题解读2、护理病历书写特征（1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。（2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。（3）护理记录具有连续性。（4）护理记录反映权利关系。一.护理病历相关问题解读3、传统护理病历记录模式的缺陷整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录

3、核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。一.护理病历相关问题解读4.从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的重要性。护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治

4、疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。二、护理病历书写中常见问题分析1、体温单记录中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了记录的真实性。在举证责任倒置的情况下，由于护士的这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外出而缺漏的项目，应当保持空缺，但应注明“离院”、“拒测”等字样。其次存在血压、术日、大

5、便次数、出入量等记录不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给病人记录大便一次，而不去认真询问，结果病人因环境改变或术后卧床术日无大便却未被护士发现，因而延误处理时间。二、护理病历书写中常见问题分析2.医嘱单记录中存在的问题：（1）医嘱执行者与签名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为，却随意他人代签全签；（2）盲目执行口头医嘱，补记不及时。该行为无论是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注射安痛定过敏。据护士讲述

6、当时患者体温39℃，通知医生，医生口头嘱注射安痛定2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重的过敏反应后，医生则不承认有过此项口头医嘱，最后确定护士为越权，承担索赔；二、护理病历书写中常见问题分（3）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行。如医生医嘱为“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰岛素32u，ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义，也没有与医生沟通，凭想当然将32单位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液体内，结果患者出现低血

7、糖表现，经及时处理后症状缓解。因此当事人受到了处罚。（4）执行医嘱的时间不准确。如注射青霉素医嘱的执行，在没有验证皮试是否过敏的情况下（既20分钟后）签时。否则一旦出现过敏反应，也会因记录不严谨，而引起纠纷。二、护理病历书写中常见问题分3.护理记录单书写中存在的问题（重点分析）（1）护理记录客观性的缺陷护士对主观与客观的判断有混淆：如果是病人的主观感受，必须注明“患者的主诉┄┄”，如：病人出现辱骂护士，乱扔东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误记

8、录。护士应把病人的异常表现真实记录。又如：“病人血压偏高”为主观记录，护士应描述血压的测量数值；再如护士记录“病人夜间睡眠尚可”，而医生查房时病人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以“患者主诉┄┄”形式记录。二、护理病历书写中常见问题分（2）护理记录单真实性缺陷记录内容前后矛盾抄袭医生病程记录涂改现象突出二、护理病历书写中常见问题分（3）护理记录的准确性和确切性缺陷（4）护理记录的完整性和连续性缺陷（5