儿科护理病历书写与医疗纠纷关系的探讨

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1、儿科护理病历书写与医疗纠纷关系的探讨柯亚妮（四川省南充市中心医院儿科637000）【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）48-0280-01【摘要】根据儿科的护理病历书写现状结合（医疗事故处理条例）进行分析，护理人员病历书写欠规范，缺乏证据保全知识。提示通过规范护理病历书写，完善护理病历管理，加强护理病历质控，可望在医疗纠纷中变被动为主动，防范护理纠纷。【关键词】护理病历医疗纠纷《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起施行，在医疗纠纷中。病历起十分重要的作用，法庭将主要依据病历记载的内容和其它旁证材料。护理病历是护士对病人身心护

2、理的全部记录和总结，是临床工作不可缺少的重要资料,同时也是衡量医院护理质量的重要标志，更是重要的法律依据，但目前仍没有一个统一的模式和规范，因此要进一步规范护理文件书写，完善护理文件管理，以适应当前新的医疗形势的需要。一.资料与方法2008年8月〜2009年5月随机抽查运行病历和岀院病历78份，按照《江丙省医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求，以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，在检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、护士科会等机会,分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写水平，避免

3、了医疗风险。护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为H后医疗纠纷提供直接证据［1］。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况［2］。护理文书缺陷的表现:①生命体征的监测记录不及时，尤其是每小时测BP、P、R者;②出入量的记录不及时、不准确，靠目测，另外还存在漏记和重复记录的现象;③签名不规范:字迹潦草、涂改,页码填写不全现象。三测单存在的缺陷主要表现:①每4小吋体温未按吋测量并记录;②物理降温后三测单上无标记;③出入量未上三测单底栏或填写日期不正确。临吋医嘱单的缺陷主要表现:①签名不及吋、不规范;②漏签名:如奋

4、的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名;③代签名。④医嘱处理不及吋;⑤签名字迹潦草、难辨认。长期医嘱单存在的缺陷主要表现:①漏签名或字迹潦草、难以辨认;②处理和执行医嘱不及吋。一.护理记录单1首次护理病程记录写患者入院第一天的情况，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及采取的护理措施写上，冋吋要记录入院宣教情况，并把健康宣教内容恰如其分的记录其中。2护理记录的内容还应包括病人及家属对护理的需求，值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待的有关内容，护理措施实施后医师、病人、家属对护理效果的反馈。3入院病人必须记录一次，危重抢救每班记录或随吋记录

5、，病情变化、手术或其他特殊治疗、检査、用药或特殊的护理问题和措施及吋记录。二.出院记录1简要总结病人S前的情况，主要把采用护理手段使病人康复的效果作出评价，或写明出院的原因，这样护理记录有始有终，才显得完善。2出院指导要一式二份（病人带走一份），针对病人同疾病、心理、治疗护理情况、生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识，尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能干篇一律或模式化.根据病种不同制定标准化的出院指导。一.护理病历在司法鉴定中的重要作用1医疗纠纷诉讼是一类特殊民事案件，一方是接受治疗的病人，没冇医学知识，处于被动地位，另一方是

6、提供治疗的医院，具有一批接受过专门训练的医务人员，在医疗行为过程中处于主动地位，所以在医疗纠纷诉讼中行使医疗行为一方承扪举证责任，要求医院提供一份完整、真实的病历，能够反映治疗当吋原始情况的病历，如果不能提供以上文件，必须说出理？如果没有合理性，医院将面临承担举证不能的责任。2在病历记载和有关医疗文件的书写缺陷，常导致医院在维护自身合法权益方面，在阐述合理开展诊疗行为方面不能自圆其说.从诉讼法的角度来说，举征不能者，就有面临败诉的可能。3医务人员应按照法律、法规、规章制度的内容操作冇关项目，病历记载符合法律规定和要求。二.关照文书质控,防范关照纠纷1强化护士病历钞缮法令

7、相熟教训，使她们懂法，加强法令相熟及自我爱护能力，提高证据相熟，吋I大要发作的法令标题奋高度的警省性，在发作医疗纠纷的环境下，应立即由医患两边封存病历。2美满关照病历钞缮规范、质控规范，匹敌全院关照文书钞缮标准，针对缔造的新标题而无体会规定的环境，根据科学性、合感性、可行性的原则，星散临床实际，由关照部匹敌拟订钞缮标准，加以美满补充。3拟订质控细则，从法令的角度标准关照病历钞缮，按照科学性、其实性、残缺性、与医疗冋步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删涂、丧失、客观臆造、恣意窜改，记录可靠、及吋、病情描述准确、扼要、重点突出、齐齐整整,体温单