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时间:2018-07-24
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1、病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史(1)与现病相同或类似的疾病(2)急性传染病史(3)药物及其他过敏史(4)创伤、手术史2.个人史应从以下四个方面重点描述:(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食
2、谱、食欲和大便情况。)(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)3.家庭史(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。(3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。(4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因
3、及死亡年龄)。4.体格检查(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。(2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口
4、腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。(3)胸部:胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。(4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝。(5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂。(6)外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物
5、。(7)四肢:有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。(8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。病历格式姓名:-- 职业:-- 性别:-- 工作单位:无年龄:-- 住址:--婚姻:未婚 供史者(注明与患者关系):--民族:--
6、 入院时间:--出生地:-- 记录时间:--主诉:咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。现病史:患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38.5~39.5℃(腋温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿
7、频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。个人史生产史(胎儿及围产期情况):第一胎第一产,足月顺产,于--年-月-日生于(地址),娩出时体重--kg,apgdr评分--分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。喂养史:母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。生长发育史:3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能
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