儿科住院病历规范化书写.doc

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1、儿科住院病历规范化书写周戬平1一般情况：准确、详细。2主诉（头颅与灵魂）：凝练、准确。【例】发热2天---间断性发热2天发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。注意：现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写！(1)起病时间：病期、病程(2)起病诱因：提示性病因(3)起病形式：疾病轻、重、缓、急(4)症状、体征变化A主要症状、体征

2、（主要诊断依据）：洋洋洒洒---泼墨式B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止---白描式(5)诊治经过（诊治中最重要的检查、用药及治疗方案）：惜墨如金(6)发病后身体状况变化（精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等）4既往、个人(出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等)及家族史注意：面面俱到，丰俭因病，语言贴切。【例】“生长发育同当地同龄儿相仿”“按期随计划免疫预防接种”“无手术及重大外伤史，未见药物及特殊食物过敏现象”“父母非近亲结婚，自认体检，双方均否认各自家族中有重大疾病史”5体格检查（客观展现，阅者

3、自评）：奇拳怪招，“乱”而不漏；禁忌词语程度：正常>无>未见。【例】“头颅正常”（外延太大，主观意见）“头颅无畸形”（主观意见）“头颅未见外观畸形”（准确、客观）6辅助检查：时限性、相关性、格式化7诊断（初步、入院、修正、补充诊断）（准确、完备、次序，力求病因诊断）【例】癫痫持续状态脑水肿（继发性）额叶癫痫（复杂部分性发作）【例】脑性瘫痪（痉挛性）小头畸形腹股沟斜疝（左侧）急性重型轮状病毒性肠炎支原体肺炎过敏性紫癜（肾型）肾病综合症8签名上级医师（主治以上）/住院医师9日期儿科住院病程书写技巧周戬平【住院病程书写的基本要

4、求】：重点突出、前后呼应-----“变”1症状体征变化（1）原有（2）新发A病情发展变化B诊治方案诱发2体格检查注意：紧扣病情变化，切勿求全责备3辅助检查回报与分析A避免简单罗列B避免如数照抄C避免脱离病情4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）注意：重点突出，层次分明。（1）疾病诊断（包括排除诊断）（2）治疗方案（3）检查安排【例】××教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“×××”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗，1……，2……，

5、3……；三、进一步检查，1……，2……，3……。注意：言之有物，有的放矢；（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）4交流沟通：白纸黑字，有案可查。（1）与家长的诊治沟通（2）与同事的病情交流【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。【例】……，欲进一步诊治，家长要求出

6、院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。5特殊病程穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、鞘内注射……）阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）交接记录（转科记录、转院记录等）特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）【例】患者未经允许，于×年×月×日×时至×年×月×日×时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。